Protap HDK
Protap HDK
Tujuan pedoman : sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format
I.
II.
hipertensi dalam kehamilan yang perlu dibuatkan suatu pedoman (paling tidak
berlaku di Indonesia) untuk dapat dipakai sebagai panduan penatalaksanaan
hipertensi dalam kehamilan. Pedoman ini, dalam kapasitas yang terbatas, dapat
dipakai sebagai pegangan untuk menyikapi semua kejadian hipertensi dalam
kehamilan termasuk preeclampsia dan eklampsia.
Pendahuluan dan latar belakang. Dari tiga kausa klasik angka kematian ibu (AKI)
III.
maka saat ini hipertensi dalam kehamilan serta kausa non obstetric telah melampaui
penyebab infeksi dan perdarahan. Khusus hipertensi dalam kehamilan termasuk
preeclampsia ditemukan dalam jumlah yang menetap dan cenderung meningkat
meliputi 5 7% dari kehamilan dan merupakan komplikasi medis tersering dalam
kehamilan. Kurang lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan
merupakan preeclampsia. Sesuai dengan target dari WHO yang dituangkan dalam
MDGs 2015 diharapkan angka kematian ibu sekarang .. yang akan diturunkan
menjadi 50%, sehingga diperlukan penanganan yang adekuat terhadap kasus-kasus
hipertensi dalam kehamilan.
IV.
V.
Hipertensi kronik
Preeklamsia eklamsia
Hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu.
3.
4.
Hipertensi gestational
Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12
minggu pascapersalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan,
maka dapat disebut juga Hipertensi Transien.
KLASIFIKASI
Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
1.
Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <
12 minggu pasca persalinan.
2.
Preeklamsi
Kriteria minimum
Desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei
dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+
3.
Eklamsi
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
4.
5.
VI.
VII.
Perubahan
Cardiac output
Normal
(Dibanding tidak
hamil)
Meningkat
Preeklamsi
(Dibanding
hamil normal)
Meningkat
Volume darah
Hipervolemia
Hipovolemia
Resistensi perifer
Menurun
Meningkat
Aliran darah ke :
a.
Meningkat
Menurun
Keterangan
Pada
hamil
normal,
ketika resistensi perifer
belum meningkat
Hipovolemia
pada
preeklamsi
akibat
vasokonstriksi
menyeluruh
dan
peningkatan
permeabilitas vaskuler.
Tidak terjadi disproporsi
antara volume darah dan
volume intravaskular
Peningkatan berat badan
utero plasenta
b.
ginjal
c.
otak
d.
hepar
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun
Sama
Sama
Meningkat
Meningkat
60%
hamil
dengan hipertensi
80% hamil
dengan hipertensi
dan proteinuria
Berat badan
Sama
Akibat : hipovolemia,
ekstravasasi albumin.
CVP
dan
PCWP
meningkat
Meningkat
Deformabilitas
meningkat
Hemodilusi
Hemokonsentrasi
tinggi
Edema
7
Sel darah
8
9
Menurun
Hemokonsentrasi
Viskositas darah
10
Menurun
Meningkat
Menurun
Meningkat
Sama
Disesuaikan dengan
peningkatan cairan
tubuh
Hematokrit
11
Elektrolit
12
Keseimbangan
asam basa
13
14
Natrium
kalium
dan
15
Protein
serum
dan plasma
Hiperlipidemia
16
Lipid plasma
Menurun
Menurun
Sama
17
Bertambah
menurunnya
23
dan
Bertambah
hiperlipidemia
Meningkat
Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan
anti
trombin III
VIII.
PENCEGAHAN PREEKLAMSI
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada wanita
hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
B.
Non medikal
C.
Medikal
A.
B.
c. Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
1.
Rawat jalan ( ambulatoir )
2.
Rawat inap ( hospitalisasi )
Ad. a.
Ad. b.
2.
3.
PREEKLAMSI BERAT
1.
Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a.
Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik
160 mmHg dan atau desakan diastolik 110 mmHg
b.
Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c.
Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam
d.
Kenaikan kreatinin serum
e.
Edema paru dan sianosis
f.
Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen :
disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal
ruptur hepar.
g.
Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala,
skotomata, dan pandangan kabur.
h.
Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino
transferase
i.
Hemolisis mikroangiopatik
j.
Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3
k.
Sindroma HELLP
2.
3.
Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2
4.
5.
a.
b.
c.
d.
e.
Sumber
1.
Prich
ard,
1955
1957
Loading dose
Maintenanc
e dose
Intermitent
intramuscular
injection
10 g IM
Preeklamsi
1)
4g 20% IV; 1g/menit
2)
10g 50% IM:
Kuadran atas sisi
luar kedua bokong
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
3)
Ditambah 1.0
mllidocaine
Eklamsi
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
(10 g MgSO4
IM dalam
2-3 jam
dicapai kadar
plasma
3, 5-6 mEq/l
4)
Jika konvulsi tetap
terjadi
Setelah 15 menit,
beri : 2g
20% IV : 1
g/menit
Obese : 4g iv
Pakailah jarum 3inci, 20
gauge
2.
Zuspa
n, 1966
Preeklamsi
berat
Eklamsi
Dihentikan
Continous
Intravenous
Injection
Tidak ada
1 g/jam IV
1 g/jam IV
24 jam pasca
persalinan
3.
Sibai,
1984
Continous
Intravenous
Injection
4-6 g 20% IV
dilarutkan dalam
100 ml/D5 / 15-20
menit
Sama dengan
Pritchard
regimen
1) 4g 50% dilarutkan
dalam normal
Saline IV / 10-15
menit
2) 10 g 50% IM:
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
Preeklamsi eklamsi
35
4.
Magp
ie
Trial
Colaborative
Group, 2002
1) Dimulai
2g/jam IV
dalam
10g 1000 cc
D5 ; 100
cc/jam
2) Ukur
kadar Mg
setiap 4-6
jam
3) Tetesan
infus
disesuaikan
untuk
mencapai
maintain
dose 4-6
mEq/l
(4,8-9,6
mg/dL)
24 jam
pascasalin
1) 1g/jam/IV
dalam 24 jam
atau
2) 5g IM/4
jam dalam 24
jam
f. Anti hipertensi
Tujuan :
1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang
memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu
d.
2.
3.
4.
DIC
Trombositopeni
e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik
Depresi atau gagal pernafasan
Gagal jantung
Iskemi miokardium
f. Lain-lain
Asites
. Penyakit janin
IUGR
Solutio plasenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy
9. Konsultasi
a.
Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b.
Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical
Care, Neurologi, Nefrologi, Patologi Klinik.
c. EKLAMSI
1. Definisi Klinik
Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik
koma.
disusul dengan
2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu
b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d.Mengatasi dan mencegah kejang
e.Koreksi hipoksemia dan asidemia
f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
g. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
10.
Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat : nomor VI. 5.a
11.
d.
e.
f.
Perawatan kejang
Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang
(tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis
tidak dapat diketahui)
Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi
trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi
Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah
42
aspirasi pneumonia
Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas
Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur
Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat
a.
b.
c.
d.
Perawatan koma
Derajat kedalaman koma diukur dengan Glasgow-Coma Scale
Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka
Hindari dekubitus
Perhatikan nutrisi
a.
b.
c.
12.
13.
Edema paru
Oliguria renal
Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis
a.
b.
B.
Klasifikasi
Sistolik (mmHg)
Diastolik
(mmHg)
Normal
< 120
< 80
Preehipertensi
120 139
80 - 89
Hipertensi Stadium I
140 159
90 - 99
Hipertensi Stadium II
160
110
(The 7th Report of the Joint National Committee (JNC 7)
MIMs Cardiovascular Guide th. 2003 2004)
5. Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan
Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah
a. Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah
b. Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin
6. Pemeriksaan Laboratorium
a.
Pemeriksaan (test) klinik spesialistik :
ECG
Echocardiografi
Ophtalmologi
USG ginjal
b.
-
b. Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera
kehamilan diakhiri (diterminasi)
c. Anestesi : regional anestesi.
Definisi klinik
Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim
hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzym
LP : Low Platelets Count
B. Diagnosis
1.Tanda dan gejala yang tidak khas :
1.
Mual
2.
Muntah
3.
Nyeri kepala
4.
Malaise
5.
Kelemahan
(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
2.Tanda dan gejala preeklamsi
1. .Hipertensi
2.Proteinuria
3.Nyeri epigastrium
4.Edema
5.Kenaikan asam urat
Tanda-tanda hemolisis intravascular
1.Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect
2.Penurunan haptoglobine
3.Apusan tepi : fragmentasi eritrosit
4.Kenaikan urobilinogen dalam urine
Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar
1.Kenaikan ALT, AST, LDH
2.Trombositopeni 48
3.Trombosit 150.000/ml
4.Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada
tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP.
C.
Klasifikasi
Klasifikasi Missisippi
Klas I : Thrombosit 50.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU /l
Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai 100.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU/l
Klas III : Thrombosit > 100.000/ml sampai 15.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU/l
Klasifikasi Tennesse
Klas Lengkap
Thrombosit < 100.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST 70 IU/l
Klas tidak lengkap
Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda di atas.
D. Diagnosis banding preeklamsi sindroma HELLP
1. Trombotik angiopati
2. Kelainan konsmtiv fibrinogen
Misalnya : - acute fatty liver of pregnancy
hipovolemia berat/perdarahan berat
sepsis
3. kelainan jaringan ikat :49
SLE
4. Penyakit ginjal primer
E.
Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi eklamsi
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus
diperiksa :
Waktu protrombine
Waktu tromboplastine partial
Fibrinogen
4. Pemberian Dexamethasone rescue
a. Antepartum : diberikan double strength dexamethasone (double dose)
Jika didapatkan :
1)
Trombosit < 100.000/cc atau
2)
Trombosit 100.000 150.000/cc dan
dengan
Eklamsi
Hipertensi berat
Nyeri epigastrium
Gejala Fulminant, maka diberikan
dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc
2. Antioksidan
1.
F.
IX.
mmHg atau lebih pada dua kali pemeriksaan selang 6 jam dalam keadaan
istirahat, proteinuria 5 g atau lebih dalam pemeriksaan urin 24 jam atau +3
pada sampel urin acak, oligouria kurang dari 500 cc dalam 24 jam,
gangguan visual atau serebral, odem paru atau sianosis, nyeri epigastrium,
peningkatan enzim liver, trombositopenia, atau PJT (level C)
xii. Penatalaksanaan konservatif dipertimbangakn pada preeclampsia ringan
yang masih belum aterm (level C)
xiii. Terapi anti hipertensi (hidralazine atau labetolol) digunakan untuk
mengatasi tekanan darah jika diastolic 105-110 mm Hg atau lebi (level C)
X.
XI.
Standar Audit
A. STANDARISASI
1.
Pengukuran desakan darah
a.
Alat yang dipakai
1.)
Mercury sphygmomanometer
2.)
Aneroid sphygmomanometer
3.)
Electronic sphygmomanometer
b.
Cara pengukuran desakan darah
1.)
Postur
a)
Pasien sebaiknya dalam posisi duduk di kursi
dengan punggung bersandar pada sandaran kursi, lengan yang akan
diukur desakan darahnya, diletakkan setinggi jantung dan bila perlu
lengan diberi penyangga.
b)
Lengan atas harus dibebaskan dari baju yang
terlalu ketat melingkari lengan atas.
c)
Pada wanita hamil bila tidak memungkinkan
duduk, dapat miring kearah kiri.
2.)
Pasien dalam waktu 30 menit sebelumnya tidak boleh
minum kopi dan obat dan tidak minum obat-obat stimulant adrenergik
3.)
Alat yang dipakai
a)
Ukuran cuff
1. Bladder cuff harus melingkari sekurang-kurangnya 80% dari
lingkaran lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas.
2. Pipa karet yang menghubungkan cuff dapat diarahkan ke atas atau ke
bawah, tetapi untuk tidak mengganggu meletakkan stethoscope
sebaiknya pipa karet diarahkan ke atas.
b)
Manometer
Manometer harus sudah dikalibrasi baik dari manometer mercury, aneroid
ataupun elektronik.
Kolom mercury harus dalam posisi vertikal
c)
Stethoscope
Tentukan denyut nadi arteri brakhialis pada fossa antecubity, kemudian
letakkan bell stethoscope diatasnya
4.)
5.)
6.)
2.
Teknik pengukuran
a)
Cuff dipompa secara cepat sampai
melampaui 20-30 mmHg diatas saat hilangnya denyut arteri brakhialis
dengan palpasi.
b)
Pompa dibuka untuk menurunkan mercury
dengan kecepatan 2 -3 mmHg/ detik (0,25-0,40 kPa/ detik)
c)
Tentukan
desakan
sistolik
dengan
terdengarnya suara pertama (Korotkoff I) dan tentukan desakan
diastolik pada waktu hilangnya denyut arteri brakhialis (Korotkoff V)
d)
Bila
hilangnya
suara
tidak
dapat
diidentifikasi, maka desakan diastolik ditentukan pada waktu
muffling of sounds
Arti posisi duduk dan berbaring waktu pengukuran desakan
darah
Pengukuran desakan darah, dengan posisi duduk, sangat praktis, untuk
skreening.
Pengukuran desakan darah dengan posisi berbaring, lebih memberikan
hasil yang bermakna, khususnya untuk melihat hasil terapi.
18
Pengukuran desakan
darah diulangi lagi setelah 4 jam
dengan cara yang sama.
k.
l.
m.
n.
o.
5. Pemeriksaan fisik
Kardiovaskuler : evaluasi desakan darah, suara jantung,
pulsasi perifer
Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru
Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar
Refleks : adanya klonus
Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III
XII.
Test diagnostik
Penjelasan
Untuk menentukan :
a. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
b. Morfologi abnormal eritrosit :
schizocytosis dan spherocytosis
Trombosit
Kreatinin serum
Asam urat serum
Nitrogen urea darah (BUN)
Peningkatannya menggambarkan :
a. Beratnya hipovolemia
b. Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
c. Oliguria
d. Tanda preeklamsi berat
Transaminase serum
Menggambarkan
kebocoran
kemungkinan koagulopati
Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall
1. Manajemen risiko
endothel,
dan
XIII.
Kepustakaan
g.
h.
i.
j.
k.
Brown MA. Diagnosis and Classification of Preeklamsi and Other Hypertensive Disoders
of Pregnancy in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy Marcel
Dekker, Inc. New York, 2003, page 1-14.
l.
Chapter 14: Complications of Preeclampsia in Clark SL, Cotton D, et al. Critical Care
Obstetrics third edition, Blackwell Science, USA, 1977. page 251-278.
m.
n.
o.
p.
q.
Cunningham FG., Gant N, et al. William Obstetrics 21st ed. McGraw-Hill, Medical
Publishing Division, 2001; page 567-618.
r.
Clark SL, Cotton D, et al. Critical Care Obstetrics third edition, Blackwell Science,
USA, 1997, page 251-289.
s.
Deeker GA, Risk Factor for Preeclampsia in Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol
42;422, 1999.
t.
u.
Dieckmann; WJ The Toxemias of Pregnancy 2nd edition, St. Louis, The C.V. Mosby
Co., 1952.
v.
Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The
Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial, in The Magpie trial Collaborative
Group, Lancet 2002; 359: 1877-90
w.
x.
y.
Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice Bulletin no 33. Diagnosis and Management
of Preeclampsia and Eclampsia, 2002:159-67
z.
Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA, Thornton
S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy, Marcell Dekker, Inc. New York, 2003, page
85-110.
aa.
bb.
cc.
Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome in
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincott Company,
September 1999; 42: 3. page 532-550.
dd.
ee.
ff.
Martin Jr., Magann EF., Isler CM., HELLP Syndrome: The Scope of Disease and the
Treatment in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy Marcel
Dekker, Inc. New York, 2003, page 141-170
gg.
Myers J., Hayman r. Definition and Classification in Baker PN., Kingdom J.,
Preeclapmsia Current Perpectives on Management. The Parhenon Publishing Group,
New York, USA, 2004, page : 11-13.
hh.
ii.
jj.
kk.
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincot Company,
September 1999; 42:3
ll.
Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB Lippincot Company,
June 1992; 35:2
mm.
nn.
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy, National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am.J,Ob.Gynecology; 183, S1,
2000
oo.
Riedman C., Walker I., Preeklamsi The Fact. Oxford University Press, New York, 1992
pp.
qq.
rr.
Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.