INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DRAFT

REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

Diterima di Tahap Tahun Pertama SF, SF

Nomor Registrasi
Petunjuk

: 15100296
: Periksa data yang ada pada cetakan ini.
Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoret
dan menulis data yang benar.
Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI
Nama Lengkap
Nama
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Sipil
Warga Negara
Status Tempat Tinggal
Sumber Biaya
Kemampuan Komputer

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Maria Devina Natasha

Maria Devina Natasha
9 Februari 1997
Kota Jakarta Utara DKI Jakarta, [756] Jakarta Utara, [31] DKI Jakarta
[2] Perempuan
[1] O
[2] Katolik
[1] Belum Menikah
[062] Indonesia
[4] Pondokan
[1] Orang Tua / Wali
[1] Biasa

ALAMAT
Alamat selama kuliah

: jl. cisitu indah 2 no. 6a, bandung, jawa barat

[067] Kab Bandung, [32] Jawa Barat, 14250

Telepon
Alamat Darurat

: 214506004, ekstensi (---)

: JL. SIMPONI MAS IV BLOK B7 NO 9 KELAPA G ADING Kota Jakarta Utara
DKI Jakarta 14250
[756] Jakarta Utara, [31] DKI Jakarta, 14250

Telepon Darurat

: 4506004, ekstensi (---)

INFORMASI ORANG TUA

Nama Ibu Kandung
Nama Ayah Kandung
Anak ke

: Johanna Widjojo
: Rudy Muljono
: 1 dari 1 anak

PENANGGUNG JAWAB
Nama
Alamat

: Rudy Muljono
: jl. simponi mas iv b7 no 9 kelapa gading jakarta utara
[756] Jakarta Utara, [31] DKI Jakarta, 14250

Telepon
Hubungan
Pendidikan
Pekerjaan
Instansi
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:

08161124200, ekstensi (---)

[01] AYAH KANDUNG
[21] Sarjana
[08] Pensiunan Pegawai Swasta
[39] SWASTA
[99] LAIN-LAIN
[00] TIDAK ADA

INFORMASI LAIN
Asal SMA/SMK

: SMAS SANTA URSULA

Tahun Ijazah

: 2015

05/08/2015 15:22:08 WIB | mariadevina | Halaman 1 dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

Jumlah Nilai UN
No Ijazah SMA
Jenis Pengajuan UKT

DRAFT

: 540.7 dari 6 Mata Pelajaran

: belum ada
: [1] UKT penuh (Non SBM: Rp 10.000.000, SBM: Rp 20.000.000) per semester

_________, ________________

Maria Devina Natasha

05/08/2015 15:22:08 WIB | mariadevina | Halaman 2 dari 2