I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Muhamad
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
: SLTA
Agama
: Islam
Alamat
: 138665
Ruang Rawat
: Pulau Numfor
Keluhan Utama
Ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan
III.
2. Status psikis:
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
tidak dilakukan
:
:
:
:
:
3. Status Neurologis:
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)
B. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Pulsasi
Simetri
: normosefali
: sulit dinilai
: (-)
: (+)
C. Leher
Sikap
Pergerakan
D. Afasia motorik
Afasia sensorik
Disartria
: (-)
: (-)
: (-)
E. Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif
:
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Penglihatan ganda
N. III (Okulomotorius)
Sela mata
: tidak ada kelainan / tidak ada kelainan
4
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil
Besarnya
Bentuknya
: baik / baik
: (-) / (-)
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: (-) / (-)
Refleks cahaya
: (+) / (+) ,
Refleks Cahaya
konsensual
Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai
Melihat kembar
N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata
: baik / baik
Melihat kembar
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
: (+) / (+)
Sensibilitas muka
: baik/ baik
N. VI (Abducens)
Pergerakan mata
(ke lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
: tidak dilakukan
: (-) / (-)
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
: tidak dilakukan
Suara berbisik
: tidak dilakukan
Tes Swabach
: tidak dilakukan
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan
N. X (Vagus)
6
Arkus faring
: Simetris
Berbicara
: pelo
Menelan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah
: deviasi ke kanan
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: baik
: Simetris
: sulit dinilai
: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
: (+)(+) / (+)(+)
: (+)(+) / (+)(+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Refleks patologis
Hoffman Tromner
: (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
Klonus
Paha
Kaki
: (-) / (-)
: (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil
: (+) / (+)
8
Nyeri
: (-) / (+)
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Finger to finger
: tidak dilakukan
Finger to nose
: tidak dilakukan
Disdiadokinesia
: tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri
: tidak dilakukan
H. Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak ada
: tidak ada
I. Alat vegetative
Miksi
: tidak ada keluhan
Defekasi
: tidak ada keluhan
Refleks anal
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
J. Laseque
Patrick
Kontra Patrick
IV.
: (-)
: (-)
: (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)
Darah rutin
Leukosit
8.800
5000-10000/L
Eritrosit
6.23
4,6-6,2 juta/L
Hemoglobin
14.3
14-16 g/dL
Hemotokrit
42
42-48 %
Trombosit
496.000
150,000-450,000/L
Ureum
47
17-43 mg/dL
Kreatinin
0.7
0.7-1.3 mg/dL
Glukosa test
116
mg/dL
Fungsi ginjal
110
60 170 md/dL
Kolesterol Total
200
Kolesterol HDL
38
40 60 mg/dL
Kolesterol LDL
140
<130 mg/dL
SGOT
25
<35 U/I
SGPT
25
<55 U/I
Fungsi hati
10
Fungsi ginjal
Ureum
51
17 - 43 mg/dL
Kreatinin
1.4
Asam urat
6.2
RADIOLOGI
MRI KEPALA (18/08/2015)
Kesan :
Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri
Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel
lateralis dan deep white matter kanan kiri
V.
ASSESMENT 1
Diagnosa klinis
Diagnosa etiologis
Diagnosa topis
Diagnosa patologis
ASSESMENT 2
ASSESMENT 3
: Hipertensi emergency
: Katarak ODS
PLANNING
-
Injeksi Neulin
2x500 mg
Amlodipine
1x10 mg
Valsartan
1x 160 mg
Captopril
1x 25mg
11
VI.
RINGKASAN
Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan
kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,
tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.
Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat
HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.
VII.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
VIII. FOLLOW UP
17 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 1)
ke 2)
digerakan
Setiap minum tersedak
TD : 180/120
TD : 170/120
N : 90x / menit
N : 90x / menit
: 36,50 C
RR : 18 x / menit
: 36,80 C
RR : 18 x / menit
12
(bawah)
Motorik
0000/5555
(atas); Motorik
0000/5555
(atas);
0000/5555 (bawah)
0000/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
Ax.1
kanan
Ax2
Hipertensi emergency
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
Ax3
Katarak ODS
13
Infus Nacl
14 tpm
Inj.Neulin
2x500 mg
Captopril tab 3x25mg
Clonidine tab 1x0,15mg
Amlodipine tab 1x10mg
Valsartan tab 1x160mg
Pasang NGT
ke 3)
ke 4)
bias digerakkan
Makan masi sedikit
IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin
2x500 mg
Captopril tab 3x25mg
Amlodipine tab 1x10mg
Clonidine tab 1x0,15mg
Valsartan tab 1x80mg
TD : 160/110
TD : 140/90
N : 96x / menit
N : 84x / menit
: 36,80 C
: 370 C
RR : 18 x / menit
RR : 18 x / menit
(bawah)
R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah) R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)
Motorik
1111/5555
(atas); Motorik
1111/5555
(atas);
0000/5555 (bawah)
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
LNK : Parese N VII sentral kanan LNK : Parese N VII sentral kanan
A
sentral kanan
kanan
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
Ax3
Ax3
Katarak ODS
IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin tab 2x500 mg
Bisoprolol tab 1x5mg
Amlodipine tab1x10mg
Clonidine tab 1x0,15mg
Valsartan tab 1x80mg
Katarak ODS
IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin tab 2x500 mg
Bisoprolol tab 1x5mg
Amlodipine tab1x10mg
Clonidine tab 1x0,15mg
Valsartan tab 1x80mg
15
ke 5)
ke 6)
yang lalu
TD : 170/100
TD : 140/90
N : 96x / menit
N : 98x / menit
: 36,80 C
: 36,60 C
RR : 18 x / menit
RR : 18 x / menit
(bawah)
Motorik
1111/5555
(atas); Motorik
1111/5555
(atas);
1111/5555 (bawah)
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
16
LNK : Parese N VII sentral kanan LNK : Parese N VII sentral kanan
A
sentral kanan
kanan
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
Ax3
Ax3
Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Amlodipine
Valsartan
Bisoprolol
Clonidine
Katarak ODS
IVFD RL 0,9% 14 tpm
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Valsartan
1x80 mg
Bisoprolol
1x5 mg
Clonidine
1x0,15 mg
14 tpm
2x500 mg
1x10 mg
1x80 mg
1x5 mg
1x0,15 mg
ke 7)
ke 8)
kaku
Kaki kanan terasa ngilu
TD : 140/90
TD : 130/90
N : 88x / menit
N : 80x / menit
: 370 C
: 36,80 C
RR : 18 x / menit
RR : 18 x / menit
(bawah)
Motorik
1111/5555
(atas); Motorik
1111/5555
(atas);
1111/5555 (bawah)
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
Ax.1
Ax.1
sentral kanan
kanan
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
18
Ax3
Ax3
Katarak ODS
IVFD RL
14 tpm
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab 1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Clonidine tab
1x0,15 mg
Katarak ODS
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab 1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Ascardia tab
1x80mg
Rencana fisioterapi
ke 9)
ke 10)
dan kaku
Mata terasa silau dan kadang
terasa nyeri
O
TD : 140/100 mmHg
TD : 140/100 mmHg
N : 80x / menit
N : 94x / menit
: 36,30 C
: 36,50 C
RR : 18 x / menit
RR : 20 x / menit
(bawah)
(+)
Motorik
1111/5555
(atas); Motorik
1111/5555
(atas);
1111/5555 (bawah)
1111/5555 (bawah)
TRM : (-)
TRM : (-)
Ax.1
Ax.1
dextra sentral
sentral
Ax2
Ax2
Hipertensi emergency
Hipertensi emergency
Ax3
Ax3
Katarak ODS
Inj.Neulin
2x500 mg
Amlodipine tab 1x10 mg
Valsartan tab
1x80 mg
Bisoprolol tab
1x5 mg
Ascardia tab
1x80mg
Rencana fisioterapi
Konsul bagian mata
Katarak ODS
Inj.Neulin
Amlodipine tab
Valsartan tab
Bisoprolol tab
Ascardia tab
Captopril tab
2x500 mg
1x10 mg
1x80 mg
1x5 mg
1x80 mg
1x12,5 mg
20