PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

HEALTH CARE
REGULATION
(NIHAL HAFEZ, 1997)

Suatu aksi sosial yang

dilakukan (oleh pemerintah)
untuk mempengaruhi secara
langsung atau tidak langsung
terhadap perilaku dan fungsi
tenaga kesehatan dan/atau
organisasi kesehatan

Mekanisme regulasi

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
3

 Regulasi internal vs Regulasi

eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturanperaturan internal yang
disusun oleh fasyankes,

dituangkan dalam dokumen

regulasi internal

DOKUMEN AKREDITASI

Adalah semua dokumen/regulasi

internal yg harus disiapkan, yang

merupaan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti

pelaksanaan kegiatan.

Hirarki Dokumentasi Sistem

Manajemen Mutu

DOKUMEN REGULASI :
Regulasi Pelayanan :
Kebijakan pelayanan di Puskesmas / Klinik
Rencana Jangka Panjang ( Renstra /

Renstra Bisnis / Bisnis Plan dll)

Rencana Kerja Tahunan Puskesmas / Klinik
Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas
/ Klinik
Standar Prosedur Operasional (SPO)

 Regulasi di Unit Kerja :

Kebijakan Pelayanan Puskesmas / Klinik
Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja

Pedoman / Panduan Pelayanan

Puskesmas / Klinik
Standar Prosedur Operasional (SPO)

Rekaman sebagai dokumen bukti

pelaksanaan :
1. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah,
sertifikat
pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi
dll

A. Regulasi penyelenggaraan

manajemen
Puskesmas/ Klinik :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,

2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya
pelayanan
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP),
tahunan , yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

7. Kerangka Acuan Kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

B. Regulasi penyelenggaraan upaya

Puskesmas/
Klinik:
Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
Pedoman upayaPuskesmas/ Klinik,
Standar Prosedur Operasional (SPO),
Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik,
Kerangka Acuan Kegiatan upaya
Puskesmas,

C. Regulasi Pelayanan Klinis

1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

pelayanan
klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya
Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/
Klinik,
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

 Kebijakan : merupakan regulasi yg tertinggi

Rencana:
Rencana strategi bisnis (untuk puskesmas BLUD), atau
rencana lima tahunan
Rencana Bisnis Anggaran (BLUD) atauRencana Usulan
Kegiatan
(RUK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Pedoman / Panduan
Prosedur (SPO)
Program :
Rencana tahunan dilaksanakan dalam bentuk program
dan kegiatan
Oleh karena itu perlu disusun kerangka acuan
program/kegiatan,
misalnya:

 Program/kegiatan pelatihan customer service bagi

karyawan puskesmas
Program/kegiatan pelatihan jumantik
dsb

KEBIJAKAN dan PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada

tataran
strategis atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun
Pedoman / Panduan dan Prosedur >
Kejelasan langkah- langkah untuk
melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau
Keputusan Pimpinan. Dapat

dituangkan dalam Pasal-pasal atau

sebagai lampiran dari SK tsb.

2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana
sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan
kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan

 Hanya meliputi satu kegiatan

3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana
dengan effisien, efektif, konsisten,
seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .
Konsiderans :
1. Konsiderans Menimbang : memuat
uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg
menjadi latar belakang dan alasan
( dletakkan di bagian kiri).

2. Konsideran Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan
peraturan per- UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan
tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih
tinggi atau
sederajad.

b. Diktum.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

: (diletakkan segaris dengan

kata Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

Tentang
Kebijakan Pelayanan di .

c. Batang tubuh :
Memuat semua substansi keputusan
yg
dirumuskan dalam diktum-diktum,
misal :
KESATU :
KEDUA :
DST
Cantumkan saat pemberlakuan
keputusan /
perubahan / pembatalan /
pencabutan dll.
Materi Kebijakan dapat juga dibuat
sebagai LAMPIRAN Keputusan.

Pada halaman pertama Lampiran

harus
dicantumkan JUDUL dan NOMOR
Keputusan.
pada halaman terakhir
ditandatangani oleh
Pejabat yg membuat Keputusan.

d. Kaki.
Merupakan bagian akhir substansi
keputusan.
Memuat penandatangan penetapan
Keputusan,
pengundangan.
Tempat dan tanggal penetapan
Nama, Jabatan dan Tandatangan serta
Nama
Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e.Penandatanganan : ditandatangani
oleh
Pimpinan.

PEDOMAN
Pedoman adalah:
kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa
hal Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan1 (satu)
kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK

Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat
diterapkan
dengan
baik dan benar perlu SPO.

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian
Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi
Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi
Unit Kerja BAB VI Uraian
Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi

Personil
BAB IX Kegiatan
Orientasi BAB X
Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

b.Format Pedoman Pelayanan

Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB

II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk
Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB

III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN
PASIEN BAB VII
KESELAMATAN
KERJA BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU BAB IX PENUTUP

c.Format Panduan Pelayanan

Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
LINGKUP BAB III
TATALAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI

PEDOMAN (MANUAL)
MUTU.
Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten (
kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas / Klinik.

 I. Pendahuluan, yang berisi:

Latar belakang
Ruang Lingkup (proses bisnis)
Tujuan

II. Landasan hukum

(peraturan/dokumen yang
menjadi acuan)
III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:

Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian rekaman

 V. Tanggung jawab manajemen:

Komitmen manajemen
Fokus pada pelanggan
Kebijakan mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
Wakil manajemen mutu
Komunikasi internal

 VI. Tinjauan Manajemen:

Umum
Masukan tinjauan
Luaran tinjauan
VII. Manajemen sumberdaya
Penyediaan sumber daya
Manajemen sumber daya manusaia
Infrastruktur (sarana dan prasarana)

 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:

Upaya Puskesmas
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

IX. Pengukuran, analisis, dan

penyempurnaan
X. Penutup

RENCANA KERJA LIMA

TAHUNAN
Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan
Dinkes
Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi
Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat

 Dilakukan analisis situasi

(pencapaian kinerja, faktor-faktor
pendorong dan penghambat)

Sistematika Rencana Kerja Lima

Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
Keadaan Umum Puskesmas
Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk
tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan
upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor

pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja

Lima Tahun
Program Kerja dan kegiatan: berisi
program- program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM,
yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana,
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen
dst.

B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiaptiap program kerja dan kegiatankegiatan yang direncanakan secara garis
besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana
Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana

Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas / Klinik.

a. Membentuk tim penyusunan rencana

kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas
dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan
kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap- tiap
indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana
kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran

puskesmas

Panduan pengisian Matriks Rencana

Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi

dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya

Puskesmas yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA,
Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicatorindikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk

tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun
terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-

target
yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program
Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan:
merupakan
rincian
kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk

program pengembangan SDM,

kegiatan Pelatihan Perawat,

Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan

yang
direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan
perkalian antara volume dengan
harga satuan.
Penutup.

PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif
efisien.

PTP :
untuk tahun yad.
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

(wajib, pengembangan maupun spesifik)

Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di
Puskesmas berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam
Usulan Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui >
Puskesmas > RPK

PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.

Persiapkan Staf yg akan terlibat

Persamaam persepsi dan pengetahuan

b. Tahap Analisis Situasi.

Kepala Puskesmas menetapkan Tim

Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap datadata (umum, khusus, hasil penilaian
kinerja dsb) > diperoleh informasi.

Tahap Penyusunan RUK :

Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
Perhatikan upaya / program yg masih

bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai
kondisi riil dan kemampuan Puskesmas.

Tahap penyusunan RUK:

Analisis masalah
Penyusunan RUK.

a. Analisis masalah.

Tim Penyusun bersama Linsek :

1) Identifikasi masalah

2) Menetapkan prioritas masalah

3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

pemngembangan dan khusus).

1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan

Kegiatan.

Penyusunan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan

b. Bandingkan alokasi kegiatan yang

disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran

Pedoman Penyusunan Dokumen).

PROGRA
M.
Collin Cobulld English Language Dictionary
adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat
utk satu
tujuan tertentu
Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg
akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
kegiatan itu akan dilaksanakan.

Adalah sebuah rencana baku tentang

rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb

(Longman) .

 Adalah sebuah Prosedur utk

menyelesaikan masalah, termasuk

pengumpulan data,memproses dan
mempresentasikan hslnya

 Adalah sebuah rencana tentang apa

yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
Adalah penjabaran terperinci
tentang strategi dan langkahlangkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan
Renstra dan Pengukuran Kinerja,
Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga / unit kerja.

Program sebaiknya disusun dalam

bentuk Kerangka Acuan
Program

Ketentuan tentang Program :

A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan
dan waktu pelaksanaan kegiatan.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

B. SISTEMATIKA / FORMAT KA
PROGRAM :
1. Pendahuluan

Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
Cara melaksanakan kegiatan.
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA
PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum
yg masih
terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan
mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis
besar.
Tujuan khusus : tujuan secara
rinci.

Kegiatan
Pokok
dan
Rincian
Kegiatan : adalah langkah-langlah
kegiatan yg harus dilakukan untuk
tercapainya tujuan program.

Cara melaksamakan kegiatan :

metode
melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat,
adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg
spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya /
kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan
menunjukkan hasil

antara yang diperlukan untuk

merealisir tujuan tertentu

Sasaran yang baik harus

memenuhi
kriteria SMART yaitu :
Specific :
menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.

 Measurable :
harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan
pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan >
metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.

 Agressive but Attainable,

Achievable :
sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan,
sasaran harus menantang, namun tidak
boleh
mengandung target yang tidak layak.
Misalnya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran : Pengurangan kematian
akibat TB akan dapat dicapai sampai ke
tingkat tertentu tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.

 Result oriented :

sedapat
mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

Time bound :

sasaran
sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batasbatas tahun anggaran di Puskesmas.

 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.

Seni di dalam penentuan sasaran :
menimbulkan tantangan yang dapat

dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran
yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam
batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik akan meningkatkan
upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan,
juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya

diri pada para pelaksananya.

penetapan target kinerja yang tidak
mungkin
dicapai
akan
melemahkan
motivasi,
membunuh
inisiatif
dan
menghambat daya inovasi karyawan.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :

adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan
tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang

harus dibuat adalah jadual 5 tahun.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pelaporan :
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
jadual tersebut akan dievaluasi setiap
kurun waktu tertentu, sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera dilakukan koreksi

 Karena itu yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah kapan (setiap kurun waktu

berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.

 Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

Pencatatan, Pelaporan dan

evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:

bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/
kegiatan

secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )

 Standard Operating Procedures

(SOP) :

adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkahlangkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
(Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undangundang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit)

 Selanjutnya istilah yg digunakan

adalah SPO.

Tujuan Penyusunan SPO,

Agar berbagai proses kerja rutin

terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas
memahami

bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas

Format SPO :
Di bakukan dg maksud agar

tidak terjadi penggunaan banyak

format.
Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
Format SPO untuk Akreditasi
Puskesmas : lihat lampiran

Petunjuk Pengisian SPO :

a. Logo yang dipakai adalah logo

Pemerintah kabupaten/ kota, nama

organisasi
adalah
nama Puskesmas (untuk Klinik logo
Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing
kotak ( Puskesmas, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

 Heading dan kotaknya dicetak pada

setiap halaman. Pada halaman pertama

kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak
nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah, sedangkan Klinik sesuai logo
organisasi Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses
kerjanya

 No. Dokumen: diisi sesuai dengan

ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi,
dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf
B
dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman
dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut.
misalnya : halaman pertama : 1/5,

halaman kedua: 2/5, halaman

terakhir : 5/5.

 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan

(istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja
dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai
SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik :
diberi tandatangan Kepala Puskesmas/
Klinik dan nama jelasnya.

ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan

SPO secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan penerapan langkahlangkah untuk
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala
Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut, kemudian diikuti

dengan peraturan/keputusan dari

kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal

sebagai
acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur :
merupakan bagian utama, yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang

terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut

Tata Cara Pengelolaan SPO:

1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan

siapa yang mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata
cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO

Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO
kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor,
revisi,
dan distribusi ).

Syarat penyusunan SPO :

Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi

apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah

memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan

Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan

aspek keselamatan pasien.

 SPO harus merupakan flow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit

kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu
diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali
dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat
majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.

 SPO harus menggunakan kalimat

perintah/ instruksi dengan bahasa

yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)

kesehatan, dan memperhatikan aspek

keselamatan pasien.

Proses penyusunan SPO

SPO

disusun dengan menggunakan

format
sesuai
dengan
panduan
penyusunan
dokumen
akreditasi
Puskesmas/Klinik ini.
Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi
Puskesmas/
Klinik
dengan mekanisme sebagai
berikut :
Pelaksana atau unit kerja/ upaya
menyusun SPO dengan melibatkan
unit terkait.
SPO yag telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja/ upayadisampaikan

ke tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas/Klinik,

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas
didalam penyusunan SPO adalah
:
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap SPO yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah
dibuat oleh masing-masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/
tumpang tindih SPO antar unit,

 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO

yang akan
ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

Penyusunan SPO dilakukan

dengan:
mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO

pelayanan dan SPO

administrasi, identifikasi kebutuhan SPO
bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di
unit tersebut.
identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut

untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan

dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.

 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula

dilakukan dengan memperhatikan

elemen penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO- SPO apa
saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/Klinik.

 SPO merupakan flow charting dari proses

kegiatan maka untuk memperoleh

pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.

 Semua SPO harus ditandatangani oleh

Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
Untuk SPO pelayanan dan SPO
administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

Hal-hal yang mempengaruhi

keberhasilan
penyusunan SPO
Ada

komitmen
dari
Kepala
Puskesmas/ Klinik , terlihat dengan
adanya
dukungan
fasilitas
dan
sumber daya lainnya.
Adanya fasilitator/ petugas yang
mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan
dan aspek psikologis).
Ada target waktu yaitu ada target dan
jadwal yang
disusun dan disepakati

 Adanya pemantauan dan pelaporan

kemajuan penyusunan SPO.

Tata cara penomoran SPO.

Penomoran SPO maupun dokumen
lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen,(kriteria
2.1.11. elemen penilaian 4, untuk
Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
Semua SPO harus diberi nomor,
Puskesmas/Klinik agar membuat
kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO,
Pemberian nomor bisa mengikuti tata
persuratan Puskesmas/Klinik, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau dengan

sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya

secara sentral.

Kode-kode yang dipergunakan

untuk
pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit

kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai

kode sendiri-sendiri yang dapat
berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Unit Gawat Daruratdiberi
kode 08 (apabila menggunakan angka)
atau g (apabila menggunakan huruf) dan
lain sebagainya tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata
persuratan Puskesmas. Misal kode
untuk SPO adalah 03 (apabila
menggunakan angka) atau c
(apabila menggunakan kode huruf).

 Nomor urut SPO adalah urutan nomor

SPO di dalam unit kerja / upaya di

Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit
Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya
SPO dari Unit Gawat Darurat dg
nomor urut SPO= 15).
Cara penomoran lainnya :

SPO yg khusus utk 1 unit, misal

/UGD/bln/thn
Satu SPO dipergunakan oleh
lebih
dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi nomor :
./UGD/Keperawatan/bln/thn

Tata Cara Penyimpanan SPO

Penyimpanan adalah bagaimana SPO

tersebut disimpan.
SPO asli (master dokumen/ SPO yang
sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat
Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi
tersebut.
Penyimpanan SPO yang asli harus
rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.

 SPO

fotocopy disimpan di masing-masing unit

upaya
Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu
atau
bagian Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut,

 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai

ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.

 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik

harus diletakan ditempat yang mudah

dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan
e-file maka penyimpanan SPO sebagai
berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan
sebagai SPO asli atau dikomputer dengan
persyaratan diback-up
SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di

Puskesmas, namun untuk SPO penanganan

gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SPO

Distribusi adalah kegiatan

menyampaikan SPO kepada unit /

upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan distribusi
dilakukan oleh
tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas
dan Klinik sesuai
kebijakan
dalam pengendalian
dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir
tanda terima.

 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit

kerja tertentu tetapi bisa juga untuk

seluruh unit kerja lainnya.

 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah

menggunakan e-file maka distribusi

SPO bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.

Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan > revisi
secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi
langkah- langkah penerapan SPO apakah
sudah dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja

(actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari
sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk
PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan

memonitor SPO, bukan untuk

menggantikan SPO itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar

tilik
Langkah awal dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai
dengan format tertentu,

 Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.

Compliance rate ( CR) =

x 100 %
Ya+Tidak

Ya

2. Evaluasi isi SPO.

dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
Hasil evaluasi :
SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.

Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO

memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.

Pemberlakuan SPO.
Semua SPO wajib dibuatkan surat

keputusan (SK) pemberlakuan,

Disarankan SK pemberlakuan SPO
sesuai Unit
Kerja

Pengendalian Dokumen dan

Rekaman.
Pengertian dokumen adalah: Semua

dokumen yg harus disiapkan

Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi
instrumen Akreditasi.
Jenisdanmacam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan
telusur dokumen yg ada dlm instrumen
akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang
memberi bukti obyektif dari kegiatan

yang dilakukan atau hasil yang dicapai

didalam kegiatan Puskesmas/Klinik
untuk peningkatan mutu,

Pengendalian dokumen dan

rekaman adalah:
sistem penomoran dan sistem

penyimpanan dokumen yang dibutuhkan

oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus
dari dokumen dan dikendalikan, dalam
artian harus diberi nomor agar mudah
untuk pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun
SPO dan diatur didalam kebijakan
pengendalian dokumen pada kriteria

2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik

pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian
4,

Untuk mendefinisikan pengendalian

diperlukan:
Menyetujui dokumen untuk kecukupan

sebelum terbit,
Menelaah dan memperbaharui
sebagaiman perlu, dan persetujuan
ulang dokumen,
Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
Memastikan bahwa versi yang relevan
dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,

 Memastikan bahwa dokumen tetap

dapat terbaca dan segera dapat

teridentifikasi,

 Memastikan bahwa dokumen yang

berasal dari luar organisasi yang penting

untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi
dan distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen
kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang
sesuai pada dokumen bila disimpan
untuk maksud apapun.

 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk

memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang
efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
identifikasi,
penyimpanan,
perlindungan,
pengambilan,
lama simpan dan
pemusnahan.

Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,

segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.

Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian

dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik

dikelompokan masing- masing bab/
kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan
dipilah- pilah dalam bentuk tata
dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam
didalam buku maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku.

TUGAS DISKUSI
Masing-masing kelompok

menyusun satu buah Surat

Keputusan (Kebijakan) yang
dipersyaratkan:
Kel admen: Bab I
Kel program: Bab IV
Kel klinis: Bab VII

TERIMA
KASIH