KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH
SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei

akreditasi
1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang
415)
0

Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950

Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012,
Fax : 5265717

I.

PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang

tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh
bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan
dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat
menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat,
kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan
melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan
KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen
yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada
waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi
menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk
mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari
pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi
rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk
menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan
standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah
dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan
dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada
standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien.
Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti
untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan
penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan
semua kegiatan sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuanketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi
1

b.

c.
d.

e.
f.

Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan

Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai
dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar
Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi
dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program
Kerja rumah sakit serta penerapannya.
Melengkapi
bukti
peran
Komite
Medis
(Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi
rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan
(jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun
terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar
Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis,
dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya.
Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan
dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke
KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang
menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat
dasar, madya, utama atau paripurna

II.

BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang

dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan
tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi;
atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan
peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi
2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian
peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan
rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR
1. Sasaran keselamatan pasien rumah
sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)
5. Millenium
Development
Goals
(MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
14.Tata
Kelola,
Kepemimpinan
dan
Pengarahan ( TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)

>
80

>
80

>
80

>
80

>
20

>
80

>
80

>
80

>
20

>
20

>
80

>
80

>
20

>
20

>
20

>
80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %)

ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut
lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna

III

DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.

Jenis
Beri tanda [ v ]
yang sesuai
kenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ]

pemerintah daerah
[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum
[ ]
yayasan agama
[ ] lain : tuliskan -

Alamat
lengkap
No tel
langsung
No
faksimil
E-mail
Alamat
web
Jumlah TT
Klasifikasi
RS
Nama
Pemilik
Tulis lengkap

Alamat
pemilik
lengkap

No tel
langsung
No
faksimil
E-mail
Alamat
web

IV.

PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil,

Handphone, E-mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua
Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah
Sakit
Ketua
Komite
Medis
Penanggu
ng jawab
pelayanan
medis
Penanggu
ng jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggu
ng jawab
pelayanan
keperawat
an

Penanggu
ng jawab
administra
si dan
keuangan
Penanggu
ng jawab
persiapan
akreditasi
Penanggu
ng jawab
pembayar
an biaya
survei

V.

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit

(oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :
Tang
gal

Jenis survei akreditasi KARS

Lulus

Gaga
l

Tang
gal

Jenis survei organisasi penilai mutu

yang lain

Lulus

Gaga
l

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk

ditunjukkan aslinya data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya
terapan standar yang tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

VI
No surat
izin

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Tanggal

Sebutan izin terpenting, lembaga

penerbit izin
Masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang
lebih banyak.

VII.
Pelayanan

KEGIATAN RUMAH SAKIT

Jumlah/t
hn

1. Poliklinik

Jenis tenaga yang

ada
1. Dokter umum

2. Rawat Inap

2. Dokter gigi

3. I.G.D

3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU

4. Dr. spesialis
P.Dalam

5. Intensif :
HCU

5. Dr. spesialis Anak

11.Bedah
khusus

6. Dr. spesialis
Obst.Gin.
7. Dr. spesialis
Pat.Klinik
8. Dr. spes.Patologi
Anatomi
9. Dr. spesialis
Radiologi
10.Dr. spesilais
Anestesi
11.
Dr. spesialis
lain

12.Radiologi

12.Apoteker

6. Intensif : CCU
7. PICU / NICU
8. Bedah kecil
9. Bedah
sedang
10.Bedah besar

Jumlah

13.MSCT

13.Perawat S1
Keperawatan

14.MRI

14.Perawat D-3

15.Lab.Klinik

15.Perawat Lain

16.Lab.PASitologi
17.Lab.Mikrobiol
ogi

16.Teknisi Radiografer
17.Analis
Laboratorium

18.Farmasi

18.Asisten Apoteker

19.Rehab.medis

19.Fisioterapis

20.B.O.R

20.Staf Administrasi

21.A.L.O.S

21.Staf Keuangan

22.T.O.I

22.Staf Teknik
Jumlah pegawai
tetap

VIII.

SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran
luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui
kendaraan roda 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke
Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium,
Apotik, Rehabilitasi Medis.
3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :
Jenis ruang
layanan

TT

Jenis layanan

1. IGD

1. Kamar bedah

2. ICU

2. Kamar Bayi

3. ICCU

3. Hemodialisis

4. HCU

4.

5. NICU / PICU

5.

TT

4. Penggunaan untuk kegiatan

perjanjian kerjasamanya :

pendidikan;

Jenis program studi

Jumlah
lemba
ga

siapkan

dokumen

Peser
ta
sesaa
t

Jumlah
Per
tahun

1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran
3. Program D-3 keperawatan
4. Program magister
kepertawatan
5. Program sarjana keperawatan
6. Program D-3 Teknisi
laboratorium
7. Program D-3 Teknisi radiologi
8. Program D-3 Fisioterapi
9. Program lain
10.

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
E-mail
2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :
10

Jarak bandara ke rumah sakit

(perjalanan mobil . jam
Jarak rumah sakit ke hotel
mobil . jam

:
:

..

..

km,

km, (perjalanan

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda

Indonesia.
[

] ada,

] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot

] ada

] tidak ada

11