DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Dr.
Luwiharsih,MSc
edit 4 mei 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
edit 4 mei 2014

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

g
e
R

a
l
u

i
s

edit 4 mei 2014

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman

Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
3

REGULASI
ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAKA Rangkaian konsep & asas yg menjadi

N
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

N
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
edit 4 mei 2014

REGULASI
ISTILAH
PENGERTIAN
(buku) petunjuk
PANDUAN
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
STANDAR
PROSEDUR
dibakukan untuk menyelesaikan proses
OPERASIONA
kerja rutin tertentu.
L
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik

berdasarkan

konsensus

bersama

untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan

fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi
edit 4 mei 2014

TATA DOKUMEN PMKP

edit 4 mei 2014

PIMPINAN/DIREKTUR
RS

Mengetahui
peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan
staf melaksanakan
regulasi rs

edit 4 mei 2014

PEDOMA
N DAN
SPO
PMKP

INDIKATO
R MUTU
kunci &
unit kerja

PROGRA
M PMKP
INSIDEN
KP

PPK & CP

PIMPINAN RS

edit 4 mei 2014

SDM
DIKLAT
TEKNOLO
GI MANJ
DATA

Pemilihan,
pengumpul
an,
analisa,
validasi
data

RENCANA
PERBAIKA
N/RTL

Pelaporan
& Risk
grading

Implement
asi & audit
klinis
8

1
.

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK KEDOKTERAN
(PNPK)

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DI
RS

SPO disusun dalam bentuk

panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines),
yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway),
algoritma, protokol,
prosedur,
standing order
LUWI-21
FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

& CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan
risk, high cost
Predictible

high volume, high

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING
KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN
<
LUWI-21 FEB 2014

PRA
IMPLEME
N TASI

VARIANCE
>>>

AUDIT
CP
POST
IMPLEME
N
TASI
LUWI-21 FEB 2014

VARIANCE
BERKU
RANG

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
DATA

INFORMASI

VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
dr Luwi - PMKP 14 Jan

METODE
STATISTIK

DIBANDINGKAN
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
12
terbaik

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
Tetapkan
frekuensiny
a

ANALISIS
DATA

HASIL ANALISIS
RTL ada
perbaikan

indikator-luwi

13

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA

PENILAIAN
SENTINE
L

RCA

KTD

MERAH &
KUNING
RISK
GRADING

KNC
OVERVIEW PMKP

BIRU &
HIJAU

INVESTIGA
SI
SEDERHA
14
NA

PMKP
6, 7,
8

REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2009 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan
Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
edit 4 mei 2014

15

Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

REGULASI RUMAH SAKIT

Pedoman PMKP

Pedoman manajemen risiko RS

Panduan Keselamatan Pasien*

Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)

Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi

Indikator Mutu

Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

SPO validasi data yg akan di publikasi

Program PMKP RS

edit 4 mei 2014

16

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,

monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite
PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form

sensus harian or pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk

data surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite

PMKP

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

edit 4 mei
2014 Komite PMKP ke 17
Bukti desiminasi data
dari
unit yan, staf

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP
RCA & investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014

18

TELUSUR

Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menyusun rencana
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme
dari program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik
rumah sakit
4. Program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien dilaporkan oleh
pimpinan rumah sakit
kepada pengelola
(governance)

SASARAN
Pimpinan RS

Ketua dan
anggota
Komite/Tim/Pan
itia Mutu dan
Keselamatan

Pasien

edit 4 mei 2014

MATERI
Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit
dalam menyusun
rencana peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit
dalam menetapkan
keseluruhan proses
atau mekanisme dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
Laporan Pimpinan RS
tentang program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
kepada pemilik rumah
sakit

Laporan Pimpinan RS
tentang program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
kepada Pemerintah

SKOR

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

DOKUMEN
Acuan:
Pedoman Upaya

Peningkatan Mutu
Rumah Sakit, Depkes,
1994
Panduan Keselamatan

Pasien
Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Insiden
Keselamatan pasienPERSI

Regulasi RS:
Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan

Pasien RS
Ketentuan

perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring/
pengawasan,
pelaporan program
peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat
Komite/Panitia Mutu

Laporan program
19
peningkatan mutu

KEBIJAKAN PMKP

edit 4 mei 2014

20

KEBIJAKAN PMKP
Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK
Direktur tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
edit 4 mei 2014

21

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP
ke pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan
lain

edit 4 mei 2014

22

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program
PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen
dari kegiatan penilaian/pengukuran dan
pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info
kan ke staf secara reguler
edit 4 mei 2014
23

PEDOMAN PMKP

edit 4 mei 2014

24

PEDOMAN PMKP
Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan
KP dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
edit 4 mei 2014

25

H
O
T
N
CO

SISTEMATIKA PEDOMAN
PMKP

1.Pendahuluan
edit 4 mei 2014

2.Latar belakang
3.Tujuan
4.Pengertian
5.Kebijakan*
6.Pengorganisasian
7.Kegiatan
8.Metode
9.Pencatatan dan Pelaporan
10.
Monitoring dan Evaluasi
11.
Penutup

26

2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar

edit 4 mei 2014

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS

melaksanakan upaya PMKP

27

3. TUJUAN

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari

upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS

Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum &

edit 4 mei 2014

khusus

Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien
28

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

4. PENGERTIAN

Mutu

Peningkatan mutu

Keselamatan pasien

Kejadian Tidak Cedera,

Clinical pathway

Kondisi Potensial

Indikator

Sentinel

RCA

Kejadian Tidak

Risk Manajemen

Diharapkan,

FMEA

Kejadian Nyaris
Cedera,

Cedera

edit 4 mei 2014

29

4. PENGERTIAN
Mutu

Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN Pendekatan terhadap proses pembelajaran

MUTU

dan proses perbaikan yang terus menerus dari

proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
Perbaikan kualitas secara terus menerus,
perbaikan yang terus menerus, perbaikan
kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu
edit 4 mei 2014

30

4. PENGERTIAN
Keselamatan
pasien

suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Insiden
keselamatan
pasien

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi

yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC),
Kejadian
Tidak Cedera31(KTC) dan
edit 4 mei
2014

4. PENGERTIAN
Sentinel

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang

keselamatan pasien

KTD

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang

keselamatan pasien

KNC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang

keselamatan pasien

KTC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang

keselamatan pasien

KPC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang

keselamatan pasien

edit 4 mei 2014

32

Ds

5. KEBIJAKAN PMKP
RS .......
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program
PMKP ke pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain

edit 4 mei 2014

33

5. KEBIJAKAN PMKP RS .......

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program

PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran
dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas
PMKP
edit 4 mei 2014

34

6. PENGORGANISASIAN
6.1. STRUKTUR ORGANISASI
6.2. URAIAN TUGAS
6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014

35

6.1 STRUKTUR ORGANISASI

Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian

Kesehatan, peraturan yang ada adalah untuk Tim
Keselamatan Pasien di RS

Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak

dapat dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya

QMR, Tim GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di
Laboratorium, Tim mutu keperawatan, sub komite mutu
profesi komite medis, sub komite mutu profesi perawat
komite keperawatan, komite quality & risk, dll

Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan

adalah ada 1 2 orang yang full time mengelola program
edit 4 mei 2014

36

PMKP, karena PMKP sangat terkait dng data indikator mutu

TE
L
A

F
I
T
A
RN

KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATA
N MUTU

TIM/PJ KPRS

PIC PENGUMPUL
DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014

37

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KOORDINATO
R PMKP

Sekretari
s
TIM/PJ
PENINGKAT
AN MUTU

TIM/PJ KPRS

PIC PENGUMPUL
DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014

38

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

PIC PENGUMPUL
DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014

39

A
N
R
E
T
L
A
F
TI

QUALITY &
RISK

Sekretari
s

PENINGKATA
N MUTU

KPRS

PIC PENGUMPUL
DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014

K-3 RS

40

TE
L
A

IF
T
A
N
R
KETUA
PMKP &
PENILAIAN
KINERJA

Sekretaris

PENINGKATA
N MUTU

KPRS

PIC PENGUMPUL
DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014

PENILAIAN
KINERJA

41

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :
Ketua
Sekretaris
Anggota
PIC data
Champions KP

edit 4 mei 2014

42

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan

standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathway

Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data

indikator mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type
insiden Infeksi RS (HAIs)

Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya

GKM, PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS

terpisah maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya
juga
edit 4 mei 2014

43

7. KEGIATAN PMKP
Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing
Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS,
staf klinis dan staf non klinis)
Diklat PMKP
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di
bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS,
TERMASUK BAGAIMANA
DESIGN MUTU NYA.44
edit 4 mei 2014

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK

STANDARISASI ASUHAN KLINIS
Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan
kegiatan sbb :
1.Penetapan prioritas
Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis dilakukan secara bertahap dimulai dng 5 area
prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5 area prioritas. Area
yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit maupun
tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost
atau high risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK
Direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya
edit 4 mei 2014

45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK

STANDARISASI ASUHAN KLINIS
2. Penyusunan dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan
disusun antara lain dokumen sbb :

Kebijakan penyusunan PPK dan CP

Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme

pertemuan dan diklat
4.Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan
berkesinambungan
edit 4 mei 2014

46

8. Metode yang digunakan

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan
menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :
P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat
di bab 7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian
kegiatannya.
D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari
kegiatan-2 yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut
wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.
S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring
mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP,
analisa indikator mutu
A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan
dari hasil analisa

edit 4 mei 2014

47

edit 4 mei 2014

48

9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite
PMKP Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite
PMKP Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur
RS - Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku
49
pedoman pelaporan IKP PERSI tahun 2008
2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

edit 4 mei 2014

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS
edit 4 mei 2014

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll

50

10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
edit 4 mei 2014

Peningkatan Mutu yang berjalan

secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali

51

CONTOH :
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RS

edit 4 mei 2014

52

SISTEMATIKA PROGRAM

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

edit 4 mei 2014

53

1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan
adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.

edit 4 mei 2014

54

2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan datadata sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
edit 4 mei 2014

55

CO

OH
T
N

3. TUJUAN UMUM &

KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui
pengurangan risiko keselamatan pasien

KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten
dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja

edit 4 mei 2014

56

CO
N
H TO

4. KEGIATAN POKOK &

RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial
& sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
edit 4 mei 2014

57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014

58

CO

1. STANDARISASI ASUHAN KLINISNT

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
penyakit atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area
prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
edit 4 mei 2014

59

2. Monitoring mutu area klinis, area

manajerial & sasaran keselamatan pasien
CONT

OH

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit
kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala
dng Komite PPI utk
membahas
edit 4 mei 2014
60
hasil surveilance/indikator area klinis no 10

4. Monitoring mutu unit kerja

CO

NT
OH

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di

unit kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit
kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak
(RTL)
editLanjut
4 mei 2014
61

CO
N
H TO

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim
PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014

62

CO
N
H TO

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
bulanan/ triwulan

edit 4 mei 2014

63

H
TO
N
CO

5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan

adalah dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan
dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan
kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa
laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan
berdasarkan analisa data based

Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke

ruangan/unit kerja
edit 4 mei 2014

64

6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program
Sasaran program peningkatan mutu adalah target
per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100
%
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.

edit 4 mei 2014

65

7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun waktu
tertentu

edit 4 mei 2014

66

CONTOH
no

Keg
Pembentuk tim

JN

JL

Identifikasi indikator
lama

Penyusunan SPO

Pemilihan indikator

Penetapan

dst

edit 4 mei 2014

67

CO

OH
T
N

8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA

Evaluasi

pelaksanaan

kegiatan

adalah

evaluasi

dari

skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan

dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan

kegiatan

dilakukan

dan

siapa

yang

melakukan.

Contoh penulisanedit: 4Setiap

bulan Tim melakukan
evaluasi
mei 2014
68

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

& PELAPORANNYA

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program
adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

Contoh :
Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan
audit klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng
tembusan ke Komite PMKP

Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada

edit 4 mei 2014

69

9. PENCATATAN,
H
O
PELAPORAN & EVALUASICONT
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan
serta kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
edit 4 mei 2014

70

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN

CO

H
O
NT

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang

ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Contoh : Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai
jenis kegiatan dan SPO nya.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Contoh : Laporan program PMKP disusun berdasarkan
laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite PMKP
melaporkan kegiatan
ke Direktur dan Direktur
membuat
edit 4 mei 2014
71

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN

CO

H
O
NT

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Contoh : Evaluasi kegiatan dilakukan melalui
rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014

72

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

DAN
CLINICAL PATHWAY

edit 4 mei 2014

73

1
.

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK KEDOKTERAN
(PNPK)

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DI
RS

SPO disusun dalam bentuk

panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines),
yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway),
algoritma, protokol,
standing
editprosedur,
4 mei 2014
74 order

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

& CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan
risk, high cost
Predictible

high volume, high

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING
KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN
<
edit 4 mei 2014
75

PRA
IMPLEME
N TASI

VARIANCE
>>>

AUDIT
CP
POST
IMPLEME
N
TASI
edit 4 mei 2014

VARIANCE
BERKU
RANG
76

SISTEMATIKA PANDUAN
PRAKTIK KLINIS

Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
edit 4 mei 2014

77

Indikasi

No.
Rekam
Medis

Nama
pasien
Jenis
kelamin

Umur

Pengirim :

Diagnosa
Awal

: Appendisitis
(Tanpa
Komplikasi)

DPJP

: Laki-laki
Perempuan

edit 4 mei 2014

Tanggal
Masuk
Rujukan

CLINICAL
PATHWAY
:

:
:

Ya
Tidak

78

KEGIATA
N
Diagnosi
s
Penunja
ng
diagnosi
s
1 Laborat
. orium

URAIAN
KEGIATAN
Pemeriksaan
dokter

123456

Darah

Lengkap
- Masa

Perdarahan
- Masa

Pembekuan
- Fungsi

ginjal
o ureum
edit 4 mei 2014
o creatinin
-

KETERANGA
N

HARI KE

79

2 Radiolog . i

Thorak Foto

USG

Appendicogra
m
EKG
Dokter Bedah
Umum
Dokter
Anestesi

Konsultasi

Dokter
Internis
Dokter

edit 4 mei 2014
Lainnya

Atas
indikasi /
> 40th
Atas
indikasi
Atas
indikasi
Atas
indikasi / >
40 th
DPJP

Pemeriksaa
n Pre
Operatif
Atas

indikasi

80

1.Penjelasan

Diagnosis
Rencana
tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian 1.Rencana

form
therapi
Ditanda
tangani
-. Lembar

edukasi
keluarga
atau pasien,
-. Informen
concern
dokter,
saksi
Edukasi

edit 4 mei 2014

81

Tindakan
medis dan
jadwal

Appendictomy

I. Surat

pengantar
tindakan
-. jadwal
rencana
operasi
-. golongan
operasi
-. jenis anestesi
-. biaya
Prosedur
+
- administrasi
administrasi
keuangan

- pendaftaran
ke
kamar
operasi

edit 4 mei 2014

Bagian

keperawata
n

82

- pendaftar - Bagian
an
ke
kepera
kamar
watan
operasi
Persiap STANDING

an
ORDER
Operasi
I
1. Persiapan 6-12 jam
Perawat
puasa

1. Mencukur Sesuai SOP

(rambut )
di sekitar
daerah
operasi
1.Pemasan Sesuai

edit 4 mei 2014

83
gan
IV
SOP

1. Pemasanga
n IV line
1. Pemberian

cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf
1. Pemasangan
Dower
Cateter
1. Memberi

huknah
clensing
1. Pemberian
obat pre

operasi

-. Antibiotik
ceftriaxone
1
gr/cefotaxi
me 1 gr
edit 4 mei 2014

Sesuai SOP
Sesuai DPJP

Sesuai SOP

Sesuai SOP

Sesuai SOP
pemberian
obat inj
Didahului
test alergi
intrakulton
0,1 cc
84

URAIAN
KEGIATAN

KEGIATAN

HARI KE
123456

Pemeriksaan
tanda-tanda
vital
T/N/S/RR/TB/
BB
- Memakaika
n baju
operasi
- Memeriksa
kelengkap
an surat
o edukasi
o informent
concern
o hasil
penunjang
medis
edit 4 mei 2014
(EKG,

KETERANGAN

Sesuai SOP

85


Therapi

STANDING

ORDER
1. Antibiotik
Sesuai SOP

Ceftriaxone 1 gr
Disesuaikan
/ cefotaxime 1
dengan
yang
gr
tersedia
2x1 gr IV
1. Analgetik
Bila sakit

Novalgin 1
Disesuaikan
ampul I.V
dengan yang
tersedia
1. Anti
Bila mual/muntah
mual/muntah
Disesuaikan

o. Ranitidine 2x1
dengan yang

o. Odansentron 4
tersedia
mg /amp (2x1)
1. Roborantia
Disesuaikan

Vit C /amp
dengan yang
(200 mg) 1x1
tersedia
edit 4 mei 2014

86

Monitorin
g
I. Perawa t

Pemeriksaan Post operasi,

tanda-tanda
selanjutnya tiap
vital.
12 jam atau
T/N/S/RR/kesa
sesuai kondisi
daran/warna
pasien.
kulit
- Produksi urin Setiap jam

dalam 12 jam
pertama (urin
harus mencapai
30 cc/jam).
- Memantau Pemantauan/p
penutup
enilaian post
luka
operasi,
operasi
selanjutnya
(saat
tiap 6 jam.
pemindaha
n dari OK
dan selama
edit 4 mei 2014
87

Memantau/ Berkoordinasi
menilai bila
dengan
ada
dokter
keluhan :
ruangan.
o sakit
o mual/munta
h
o panas, dll

edit 4 mei 2014

88

I. Dokter - Memeriksa Post operasi,

Umum
tandaselanjutnya
(Ruang
tanda vital.
setiap hari
an)
T/N/S/RR/kes
adaran

- Memeriksa
6-12 jam post
dan menilai
operasi
bising usus
(sampai bising
usus +)

- Memeriksa

dan menilai
penutup/luk
a operasi

- Menilai

produksi
urin
edit 4 mei 2014

89

- Memeriks Berkoordinas
a dan
i dengan
merekom
DPJP
endasika
n bila ada
keluhan :
o mual/mun
tah
o sakit
o panas, dll
- Monitorin
g
komplika
si operasi
edit 4 mei 2014

90

 Dijelaskan

dan diisi pada

lembar
edukasi dan
ditandatangani
pasien/keluar
ga, dokter)

I. DPJP

Edukasi/pe
njelasan
post
operasi

Memeriksa
dan
monitoring
semua
kondisi dan
keluhan
Monitoring

komplikasi
Perawatan

luka operasi
Kondisi

lainnya
edit 4 mei 2014
91

Pemberia n nutrisi

Diet makan
lunak

edit 4 mei 2014

Pemberian

post operasi
bila bising
usus + /
flatus +
Pemberian
diet
disesuaikan
dengan
kondisi dan
keluhan
pasien post
operasi

92

KEGIATAN

URAIAN
KEGIATAN

HARI KE
123456

Persiapan

pulang
Edukasi
1. Perawatan

luka di rumah

1. Pemberian
dan cara
minum obat

Out come
klinis

1. Hari kontrol

- Tidak
terjadi
pemanjanga
n hari
perawatan
- Pasien pulih

dari kondisi
edit 4 mei 2014
post

KETERANGAN

Disesuaikan
dengan yang
ada dan
keluhan
pasien post
perawatan

93

Jakarta, .. 2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.
......,SpB)

edit 4 mei 2014

94

SISTEM PENCATATAN &

PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Lihat buku pedoman
pelaporan IKP persi 2008

edit 4 mei 2014

95

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS

(internal)
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi

formulir pada akir kerja dan
diserahkan ke Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan
insiden
edit 4 mei 2014

96

Cont.....
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan
Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya,
monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
edit 4 mei 2014

97

LAPORAN IKP

edit 4 mei 2014

98

ANALISIS MATRIKS RISIKO

dilakukan untuk menentukan seberapa
besar risiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan
sebagai seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat
diartikan sebagai seberapa seringnya
insiden tersebut.
edit 4 mei 2014

100

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

edit 4 mei 2014

101

 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:
ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.
edit 4 mei 2014

102

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

edit 4 mei 2014

103

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO

DESKRIPSI

1
2

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/
bulan) X PROBABILITY
SKOR RISIKO
= DAMPAK

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

edit 4 mei 2014

104

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas

Tak
Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatros
pik
5

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Moderat

Moder
at

Tinggi

Ekstrim

Ekstri
m

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moder
at

Tinggi

Ekstrim

Ekstri
m

Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3

Rendah

Moder
at

Tinggi

Ekstrim

Ekstri
m

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Renda
h

Moderat

Tinggi

Ekstri
m

Sangat jarang
terjadi

Rendah
edit 4 mei 2014Renda
h

Moderat

Tinggi

Ekstri
m

105

CONTOH
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

edit 4 mei 2014

106

Tindakan sesuai Tingkat & Band

Risiko TINDAKAN
LEVEL/BANDS
EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama

45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin
edit 4 mei 2014

107

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands
Bands
Bands
Bands

biru : rendah investigasi sederhana

hijau : sedang inv. sederhana
kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
edit 4 mei 2014

108

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINE
L

RCA

KTD

MERAH &
KUNING
RISK
GRADING

KNC
edit 4 mei 2014

BIRU &
HIJAU

INVESTIGA
SI
SEDERHA
109
NA

PMKP
6, 7,
8

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA

INFORMASI

VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
edit 4 mei 2014

METODE
STATISTIK

DIBANDINGKAN
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
110
terbaik

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
Tetapkan
frekuensiny
a

ANALISIS
DATA

HASIL ANALISIS
RTL ada
perbaikan

edit 4 mei 2014

111

SENSUS HARIAN
IN
D

1 2 3 4

N
D

edit 4 mei 2014

112

CONTO
H

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT
2013
JUDUL
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
INDIKATOR

24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam

di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI
BULAN OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 1000 RM

dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT
2013
HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap

dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35
%

HASIL ANALISA

35/70 X 100 % = 50 % < 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober :

belum akurat

RENCANA TINDAK
LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen

pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan validasi
lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
JUDUL
INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu

24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam

di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR
JML PASIEN RI
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
METODE VALIDASI

Bulan November 80 %
800 pasien
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
1. Menggunakan metode sampling 800 RM
dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
edit 4 mei 2014

115

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV
2013
HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap

dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75
%

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat

RENCANA TINDAK
LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan

PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal
edit 4 mei 2014

116

TERIMA KASIH

TERIMA
KASIH
edit 4 mei 2014

117