PENYUSUNAN KEBIJAKAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN MUTU SOP-SOP
 o Kebijakan, pedoman/
panduan,SOP merupakan
kelompok dokumen yang
KEBIJAKAN mengatur, sebagai acuan untuk
PIMPINAN melaksanakan kegiatan.
PEDOMAN FKTP o Kebijakan pimpinan FKTP
/ merupakan regulasi tertinggi di
PANDUAN FKTP
o Pedoman/panduan harus
STANDAR
OPERASIONAL mengacu pada kebijakan yang
PROSEDUR sudah dikeluarkan oleh FKTP
o Penyusunan SOP harus
mengacu kepada kebijakan dan
pedoman/panduan.
Contoh Regulasi yang harus disusun

Mutu dan Keselamatan

Pasien
• Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
• SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
• Pedoman Mutu
• Panduan: panduan audit internal, panduan RTM
• Kerangka acuan: misal kerangka acuan Kajibanding
• Program Mutu dan Keselamatan Pasien
•SOP-SOP terkait dengan Mutu
Dan KP:
• SOP survei pelanggan
• SOP Penyusunan prosedur
• SOP Tindakan preventif
• SOP Tindakan korektif
• SOP kajibanding
• SOP Audit internal
• SOP Rapat Tinjauan
Manajemen
• SOP-SOP Klinis
• SOP Pelaporan insiden
 ISI KEBIJAKAN MUTU
(dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Mutu)
• Pimpinan Puskesmas harus membentuk tim mutu dan keselamatan
pasien
• Tata nilai mutu dan budaya keselamatan ditetapkan dan diterapkan
• dalam
Pedoman penyelenggaraan pelayananpasien
Mutu dan Keselamatan puskesmas
harus disusun sebagai acuan
peningkatan
dalam mutu dan keselamatan
pasien
• Pimpinan dan Karyawan berkomitmen untuk meningkatkan mutu
mengupayakan
dan Keselamatan
• Pasien
Setiap karyawan wajib berperan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
• Program mutu dan Keselamatan Pasien disusun secara kolaboratif
bagian tidak terpisahkan dari perencanaan
merupakan
puskesmas
• Sumber daya untuk kegiatan program mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi keuangan
disediakan
Puskesmas
• Audit internal dilakukan untuk monitoring dan evaluasi mutu
dan keselamatan pasien
• Pertemuan Tinjauan Manajemen dilakukan minimal tiap 6
(enam) bulan sekali
• Penyelenggaraan pelayanan puskesmas dilakukan
dengan
memberdayakan pasien, keluarga, dan masyarakat
• Dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Ditetapkan area prioritas untuk perbaikan mutu sesuai
dengan permasalahan mutu yang ada
• Indikator mutu ditetapkan meliputi indikator mutu manajemen,
indikator mutu UKM, dan indikator mutu UKP dengan target yang jelas
• Penyusunan indikator melibatkan tenaga Kesehatan yang terkait
• Dilakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap
indikator-indikator
capaian mutu yang telah
• Dilakukan
ditetapkananalisis dan tindak lanjut perbaikan terhadap capaian
indikator- indikator mutu
• Penyelenggaraan pelayanan manajemen, UKM, dan UKP
dilaksanakan sesuai dengan panduan dan prosedur yang
• ditetapkan
Manajemen risiko diterapkan dalam upaya peningkatan mutu
keselamatan
dan
• Setiap
pasien Insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan kepada tim mutu
dan keselamatan pasien paling lambat 2 x 24 jam
• Insiden Keselamatan Pasien meliputi: KTD, KTC, KNC, dan KPC
• Kajibanding kinerja dilakukan minimal 1 (satu) tahun sekali
• Kegiatan perbaikan mutu wajib didokumentasikan dan hasil-
hasilnya dikomunikasikan kepada seluruh karyawan Puskesmas
• Dilakukan upaya untuk peningkatan pemahaman karyawan
terhadap mutu dan keselamatan dilakukan melalui workshop,
pelatihan dan kegiatan-kegiatan peningkatan pemahaman yang lain
• Risiko yang terkait dengan pelayanan UKM, UKP, dan sarana
prasarana puskesmas wajib diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaki lanjuti
• Perilaku karyawan wajib dimonitor dan dievaluasi secara berkala
• Enam Sasaran keselamatan pasien diupayakan dan dimonitor
dengan menggunakan indikator-indikator yang jelas
PENYUSUNAN PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
di FKTP

8
 TO
N
CO
H
1.
Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan
Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 9
 1. Pendahuluan
Pada pendahuluan ini agar di
uraikan/dijelaskan bahwa :

• Pengertian mutu dan keselamatan pasien

• Upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, dan mengapa perlu disusun pedoman

10
 2. Latar Belakang

• Agar diuraikan data capaian indikator mutu/kinerja dan

insiden keselamatan pasien baik di tingkat
kabupaten/kota dan di puskesmas
• Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya mutu dan keselamatan pasien perlu dilaksanakan di
Puskesmas.
• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-perundangan
sebagai dasar hukum yang mewajibkan melaksanakan
upaya mutu dan keselamatan pasien
11
• Tujuan umum: peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
FKTP
• Tujuan khusus:
• Meningkatkan mutu pelayanan UKM
• Meningkatkan mutu pelayanan UKP
• Meningkatkan mutu manajemen
• Meningkatkan penerapan upaya sasaran keselamatan pasien
• Meningkatkan pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
• Meminimalkan risiko dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

12
 4. PENGERTIAN

• Peningkatan mutu adalah.... • Sentinel

• keselamatan pasien adalah.... • Kejadian Tidak Diharapkan,

• upaya peningkatan mutu • Kejadian Nyaris Cedera,

• Keselamatan Pasien • Kejadian Tidak Cedera,

• Indikator mutu • Kondisi Potensial Cedera

• Indikator mutu manajemen • RCA

• Indikator mutu UKM • Manajemen Risiko

• Indikator mutu UKP • Register risiko

• Indikator sasaran keselamatan • FMEA

pasien
• ...dsb

13
 5. KEBIJAKAN
(lihat apa yang sudah dibahas pada kebijakan di depan)
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan pelaporan upaya mutu dan keselamatan pasien
 Penetapan prioritas untuk peningkatan mutu pada tingkat puskesmas, dan
masing-masing program baik UKM maupun UKP, dan manajemen
 Ruang lingkup program mutu dan keselamatan pasien
 Ketentuan-ketentuan internal di Puskesmas yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi ataupun peraturan perundangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien
 ...dst

14
 6. PENGORGANISASIAN

• Agar dijelaskan bagaimana pembentukan tim

atau petugas yang diberi tanggung jawab
tentang mutu dan keselamatan pasien  Uraian
tugas, tata
hubungan kerja dengan para penanggung jawab
dan koordinator dalam pelayanan puskesmas dan
manajemen

15
• Jelaskan kegiatan-kegiatan apa saja yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien:
• Kegiatan mutu manajerial (uraikan apa saja)
• Kegiatan mutu UKM (uraikan apa saja)
• Kegiatan mutu UKP (uraikan apa saja)
• Kegiatan untuk mencapai sasaran keselamatan pasien
• Kegiatan manajemen risiko (uraikan apa saja)
Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan:
- Upaya untuk mendapat masukan pelanggan, cara survei kebutuhan pelanggan
dan analisisnya
- Standardisasi pelayanan dengan penerapan panduan dan SOP (jelaskan
bagaimana menyusun panduan dan SOP
- Pemilihan dan Penyusunan indikator mutu
- Manajemen risiko dan alat-alat manajemen risiko
- RCA dan FMEA
- Pemanfaatan lokakarya mini dalam peningkatan mutu
- Siklus PDCA dan siklus PDSA
- Audit Internal
- Pertemuan tinjauan manajemen
- Audit Klinis
- Sistem/metoda dokumentasi mutu
• What changes • Obyective
are to be • Questions/Predictions
made • Plan to carry out
• Next cycle cycle (Who, what,
where and when)

AC PLA
T N

• Compare
STUDY
analysis of
data
DO • Carry out
plan
• Compare data • Docoment
to prediction problems
• Summarise and
what wass observations 18
 9. PENCATATAN & PELAPORAN

• Pencatatan:
• bagaimana proses pencatatan
(dokumentasi pelaksanaan) kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
• Bagaimana proses pencatatan indikator mutu.
• Pelaporan :
• Alur pelaporan indikator mutu (manajemen, UKM, dan UKP)
• Alur pelaporan kegiatan mutu di masing-masing
penanggung jawab UKM, UKP, dan manajemen
• Alur pelaporan kegiatan mutu dan keselamatan pasien oleh
tim mutu dan keselamatan pasien
• Alur pelaporan insiden keselamatan pasien dan tindak
19
lanjutnya
 10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana Puskesmas melakukan monitoring

dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien, misalnya melalui
:
- Lokakarya mini bulanan

- Lokakarya mini triwulan

- Audit klinis

- Audit internal

- Pertemuan tinjauan manajemen

- dsb
20
 11. PENUTUP

Pedoman disusun agar dapat menjadi acuan dalam

penyelenggaraan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas

Pedoman akan di review secara berkala, paling

lambat ...... tahun sekali

21
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SOP-SOP yang perlu disusun antara lain:
• SOP survei pelanggan
• SOP Penyusunan prosedur
• SOP Tindakan preventif
• SOP Tindakan korektif
• SOP kajibanding
• SOP Audit internal
• SOP Rapat Tinjauan Manajemen
• SOP-SOP Klinis
• SOP Pelaporan insiden Keselamatan Pasien
• SOP Tindak lanjut Insiden Keselamatan
Pasien
• SOP Distribusi Informasi Mutu
• dst
 SOP merupakan suatu perangkat Dasar Hukum penyusunan SOP
instruksi/langkah-langkah yang
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
dibakukan untuk menyelesaikan
tentang Pedoman Penyusunan SOP
proses kerja rutin tertentu
Administrasi Pemerintahan

Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai

proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, SOP disusun oleh tenaga FKTP
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam yang melakukan pekerjaan tersebut
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui atau oleh unit kerja tersebut
pemenuhan standar yang berlaku

Manfaat SOP; memenuhi persyaratan SOP harus jelas, ringkas dan

standar FKTP, mendokumentasikan mudah dilaksankan, harus
langkah-langkah kegiatan, dan menggunakan kalimat
memastikan staf FKTP memahami perintah/instruksi. Menjelaskan
bagaimana melaksanakan kegiatannya siapa melakukan apa dan dimana
1. Standar Operating Procedure (SOP) merupakan dokumen
resmi yang dikeluarkan oleh suatu organisasi untuk
pedoman kegiatan dalam hal administrasi, prosedur
menjadi
pelaksanaan program, dsb yang ditujukan bagi
anggota organisasi. setiap
2. SOP adalah sebuah sistem pedoman yang dijadikan acuan
untuk melakukan suatu pekerjaan langkah demi langkah,
yang bertujuan untuk menjadikan tugas tersebut lebih mudah
diselesaikan sesuai dengan prosedur yang berlaku
3. Standar Operasional Prosedur ini bertujuan untuk
menghasikan kualitas dan kuantitas pekerjaan yang seragam,
efisiensi dalam bekerja, mengurangi miskomunikasi internal
maupun eksternal, dan menjaga kepatuhan terhadap
peraturan organisasi.
1. Menentukan Anggota Tim
Tim Mutu dan Perwakilan unit kerja terkait.
2. Pemetaan Proses Bisnis
Pelajari keseluruhan proses
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Pengumpulan Data
Dokumentasi
Data dan dokumen dicatat dengan detail
terkait dengan program kegiatan Mutu
yaitu nama dan nomor/kode dokumen.
Siapa yang bertanggung jawab (tanda
tangan)
4. Buat Flowchart dan Narasi
Data yang telah terkumpul divisualisasikan
dengan flowchart
5. Review Flow Chart dan Narasi
Flow Chart dan Narasi yang sudah selesai
diperiksa ulang dengan cara membagikannya
ke masing-masing unit kerja untuk diperiksa
6. Simulasi SOP
Setelah proses perbaikan dan feedback telah
selesai dilakukan, saatnya untuk uji coba. Bila
terjadi ketidak samaan dalam pelaksanaan dan
kondisi sebenarnya, maka SOP harus diperbaiki
sebelum disetujui.
7. Penetapan SOP
Setelah melewati tahap simulasi, Standar
Operasional Prosedur siap untuk ditetapkan
dan Salinan diberikan ke masing-masing unit
kerja.
 Jika SOP disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya dibuat tanpa menyertakan
kop/heading

Logo pemerintah
daerah kab/kota dan
lambang Puskesmas
Heading
hanya
dihalaman
pertama

Logo klinik
pratama/pra
ktik mandiri

dokter/dokte
 Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik

Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang

menjadi dasar penyususnan SOP
Berisi acuan penyusunan SOP seperti
dokumen eksternal, bahan kepustakaan lai n
Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk
menyelesaikan kegiatan

Prosuder/instruksi kerja berupa simbol- Berisi unit/prosedur terkait dengan proses

simbol (diagram alir makro dan diagram kerja tersebut
alir mikro)
Contoh bagan alir
 h
Conto
 h
to
Con
 h
to
Con
 h
Conto
SOP
TERIM
AK
ASIH

34