BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN

Berita Acara Pemeriksaan Dokumen (Berita Acara) ini dibuat di ___________ pada
hari ini _______ tanggal __ ________ ____ oleh dan diantara:
(1)

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

Nomor K.T.P

-selanjutnya dalam ini disebut sebagai Pihak Pertama

(2)

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

Nomor K.T.P

-selanjutnya dalam disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para
Pihak". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
1.

Bahwa, pada hari ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan pemeriksaan
dokumen ______________ yang berupa Surat ____________ nomor ____________
tanggal ______________ (Dokumen), pemeriksaan mana bertujuan untuk
_________________________________________________.

2.

Bahwa, pemeriksaan Dokumen tersebut dilakukan dengan cara ______________ di

lokasi ________________ dan dengan meminta keterangan serta informasi langsung
yang diperlukan dari ______________.

3.

Bahwa, dari pemeriksaan Dokumen tersebut, maka telah diperoleh kesimpulan bahwa
_______________________________.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat sebagai hasil dari pemeriksaan
Dokumen sebagaimana dimaksud diatas dan agar dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.
Para Pihak,
Pihak Pertama
________________

Pihak Kedua
_________________