TUBERKULOSIS

RASYID RIDHO

DEFINISI
Penyakit menular langsung yg disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis, yg sebagian
besar menyerang paru-paru tapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya (ekstra paru).
Penyakit infeksi kronik yang disebabkan basil M. tbc,
ditandai dengan pembentukan granuloma dan
adanya reaksi hipersensitifitas tipe lambat.

Mikrobiologi
Mycobacterium tuberculosis (MTb)
batang tahan asam,
tahan alkohol,
tidak bergerak,
aerobik,
tidak membentuk spora.
pertumbuhannya lambat, membutuhkan waktu 2-6 minggu
dalam media khusus.

EPIDEMIOLOGI (WHO thn 2009)

Hampir 1/3 populasi di dunia terinfeksi TB ( 2 miliar
penduduk).
9,4 juta insiden TB = 137 kasus/100.000 populasi di
seluruh dunia
1 kasus aktif TB dapat menginfeksi 10-15
penduduk/tahun
Lima negara terbesar: India, Cina, Afrika Selatan,
Nigeria dan Indonesia
Indonesia: 430 ribu insiden = 189 kasus/100.000
populasi (lebih tinggi dibandingkan insiden per populasi
secara global). Laki-laki : perempuan = 1,4:1, terbanyak
pada kelompok usia 25-34 tahun
75 % penderita ini dalam usia produktif

Indonesian position (incidence)

South Africa 6.3%
Nigeria 6.1%

China
17%

Indonesia 5.7%
Pakistan 5.4%
Bangladesh 4.8%
Ethiopia 3.9%
Philippine 3.4%

India
26%
Lain lain
21%

Adapted from Global Tuberculosis Control, 2009 Report

Penularan Tuberkulosis
Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar
melalui partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk,
bersin, berbicara, berteriak atau bernyanyi.

Percik renik ini berukuran 1- 5 mikron

dan dapat bertahan di udara selama
beberapa jam sampai beberapa hari
sampai akhirnya ditiup angin.

Penularan Tuberkulosis
Infeksi bila seseorang menghirup percik renik yang
mengandung M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli.
Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya
setelah respons imun terbentuk 2-10 minggu setelah
infeksi.
Sejumlah kuman tetap dorman
bertahun tahun yang disebut
dengan infeksi laten.

Penularan Tuberkulosis
Keadaan yang dapat meningkatkan risiko penularan:
TB Paru atau Laringitis TB
Batuk produktif
BTA positif
Kavitas
Tidak menutup hidung atau
mulut saat batuk dan bersin
Tidak mendapat OAT
Tindakan intervensi (induksi sputum,bronkoskopi,
suction)

Perjalanan Alamiah Infeksi TB

Belum Terinfeksi
Paparan thd
M. tuberculosis

Terinfeksi

TB Aktif

Tak Terinfeksi

Infeksi Laten

Protective immunity

Tanpa pengobatan, setelah 5 tahun:

50% dari pasien TB akan meninggal;
30% akan sembuh sendiri dengan daya tahan
tubuh tinggi, dan
20% sebagai kasus kronik yang tetap
menular
(WHO, 2007).

DIAGNOSIS
Gejala klinis dan pemeriksaan fisik

Gejala respiratorik
Batuk 3 minggu (kering, berdahak atau
berdarah)
Sesak nafas
Nyeri dada

Gejala sistemik
Keringat dan demam lama pada malam hari
Badan terasa lemah
Nafsu makan dan berat badan

DIAGNOSIS
Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan foto dada
Pemeriksaan tambahan (PCR; Elisa; PAP, dll)

PEMERIKSAAN BTA
Sangat penting dalam diagnosis
Dahak diperiksa 3 kali (dahak pagi atau SPS)
Pewarnaan Ziehl Neellsen lebih dianjurkan
BTA positif bila 2 sediaan hasil positif
Pembacaan berdasarkan skala IUALTD

PEMBACAAN BTA
HASIL

Jumlah BTA per Lap. Pandang

Negatif
Ragu ragu
+
++
+++

BTA (-) per 100 lap.pandang

BTA 1 9 per 100 lap.pandang
BTA 10 99 per 100 lap.pandang
BTA 1 10 per 1 lap.pandang
BTA > 10 per 1 lap.pandang

PEMERIKSAAN FOTO DADA

Posisi standard : PA dan lateral
Bandingkan serial foto
Gambaran lesi aktif
Infiltrat, kavitas, bercak milier, efusi pleura
Gambaran Lesi tak aktif
fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura
Luas lesi (ATS)
1. Lesi minimal
2. Lesi sedang
3. Lesi luas luas melebihi nomor dua

LUAS LESI
Lesi minimal
Luas lesi < 2 sela iga, tidak ada kavitas

Lesi sedang
Luas lesi < 1 vol. Paru (densitas sedang),
atau < 1/3 vol. Paru (densitas tinggi); Bila
ada kavitas, ukuran < 4cm

Lesi luas
Luas lesi lebih dari lesi sedang

TERMINOLOGI DIAGNOSTIK
TB paru BTA positif
Sputum BTA (+) 2 kali
Sputum BTA (+) 1 kali, kultur (+)
Sputum BTA (+) 1 kali, klinis / radiologis sesuai TB
TB paru BTA negatif
Klinis / radiologis sesuai TB paru
Sputum BTA (-)
Kultur (-)atau (+)
Bekas TB paru
Sputum dan kultur (-)
Gejala klinis tidak menunjang
Radiologis menunjukkan gambaran tak aktif

TERMINOLOGI TIPE PENDERITA

Kasus baru
Penderita TB belum pernah dapat OAT, pernah dapat < 1 bulan
Kasus kambuh
Penderita BTA (+) yang sembuh, datang lagi dengan BTA (+)
Kasus gagal
Penderita TB BTA (+) yang dapat OAT, BTA tetap (+) pada 1
bulan sebelum AP/ pada AP
Kasus lalai
Penderita TB yang dapat OAT dan berhenti pengobatan 2 bulan
atau lebih dalam keadaan belum sembuh, kini berobat kembali
dengan BTA (+)

TUJUAN PENGOBATAN
Meningkatkan angka kesembuhan
Menurunkan angka kematian
Mencegah komplikasi, kekambuhan dan
resistensi
Memutus rantai penularan

PRINSIP PENGOBATAN TB
1. Pengobatan minimal dengan 2 OAT
2. Paduan jangka pendek
3. Pengobatan dibagi atas 2 fase
Fase awal dan lanjutan
4. Uji resistensi pada kasus gagal dan kambuh
5. Pemberian dosis sebaiknya berdasarkan berat
badan

Regimen Berdasarkan Kategori (WHO / Depkes RI)

Kategori

Kriteria penderita

Regimen pengobatan
Fase awal

Kasus baru BTA (+)

Kasus baru BTA (-)
Ro (+) sakit berat
Kasus TBEP berat

2 RHZE (RHZS)
2 RHZE (RHZS)
2 RHZE (RHZS)*

II

Kasus BTA positif

Kambuh
Gagal
Putus berobat

2 RHZES / 1 RHZE
2 RHZES / 1 RHZE*

III

Kasus baru BTA (-)

TBEP ringan

2 RHZ
2 RHZ
2 RHZ*

IV

Kasus kronik

Obat-obat sekunder

* Yang diterapkan di Indonesia

Fase lanjutan
6 EH
4 RH
4 R3H3*
5 RHE
5 R3H3E3*

6 EH
4 RH
4 R3H3*

DOSIS OAT WHO

Cara Kerja
OAT

H
R
Z
S
E

Bakterisidal
Bakterisidal
Bakterisidal
Bakterisidal
Bakteriostatik

DOSIS REKOMENDASI (Mg/Kg)

Harian
INTERMITENT
3X/Mg
2x/Mg
5 (4-6)
10 (8-12)
25 (20-30)
15 (12-18)
15 (15-20)

10 (8-12)
10 (8-12)
35 (30-40)
15 (12-18)
30 (25-35)

15 (13-17)
10 (8-12)
50 (40-60)
15 (12-18)
45 (40-50)

KDT = KOMBINASI DOSIS TETAP

1. Dosis sesuai BB menjamin efektifitas dan
mengurangi efek samping . BB sesuai BB pasien
pada awal pengobatan
2. Mencegah monoterapi menurunkan risiko
resistensi obat ganda dan kesalahan penulisan
resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit
sederhana dan kepatuhan tinggi

FDC (Fixed Dose Combination)

Kombinasi 2 sampai 4 OAT dalam 1 tablet
Ada 3 macam
2 FDC (RH, EH, HT), contoh Rimactazid
3 FDC (RHZ), contoh Rifater/ Rimcur
4 FDC (RHZE), contoh Rimstar

Sejarah FDC (Fixed Dose Combination)

1994 : Rekomendasi WHO dan IUATLD
untuk penggunaan 2FDC
1999 : 4FDC dimasukkan ke dalam daftar
daftar obat esensial WHO
(Rekomendasi WHO Advisory Committee on FDC, 1998)

Keuntungan FDC
Simplikasi pengobatan
Kesalahan peresepan berkurang
Kepatuhan pasien/petugas kesehatan meningkat

Simplikasi manajemen obat

Perkiraan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan dan
distribusi

Menurunkan resistensi obat

Mencegah monoterapi
Dosis lebih tepat

Kerugian FDC
Hampir tidak ada
Kesalahan hitung jumlah tablet yang dimakan
mengakibatkan seluruh dosis OAT tidak tepat
Bila terjadi ESO harus kembali ke mono terapi

Dosis Kategori 1 KDT

Tahap Awal tiap hari

(56 dosis)

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama
16 minggu (48 dosis)

30 37 kg

2 kaplet 4KDT

2 tablet 2KDT

38 54 kg

3 kaplet 4KDT

3 tablet 2KDT

55 70 kg

4 kaplet 4KDT

4 tablet 2KDT

71 kg

5 kaplet 4KDT

5 tablet 2KDT

Berat Badan

Dosis Kategori 2 KDT

Berat Badan

Tahap Awal tiap hari

56 dosis

28 dosis

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
selama
20 minggu (60 dosis)

3037 kg

2 kaplet 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj.

2 kaplet 4KDT

2 tab 2KDT
+ 2 tab Etambutol

3854 kg

3 kaplet 4KDT
+ 750 mg Streptomisin inj.

3 kaplet 4KDT

3 tab 2KDT
+ 3 tab Etambutol

5570 kg

4 kaplet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.

4 kaplet 4KDT

4 tab 2KDT
+ 4 tab Etambutol

71 kg

5 kaplet 4KDT
+ 1000mg Streptomisin inj.

5 kaplet 4KDT

5 tab 2KDT
+ 5 tab Etambutol

PENGOBATAN TB PARU BTA+ YG TDK TERATUR

Lama
pengobatan
sebelumnya

< 1 bulan

Lama
pengobatan
terputus

Pemeriksa
an dahak

Hasil
pemeriksan
dahak

Tipe
penderita

Tindakan

< 2 mg

Tidak

--

--

Lanjut kat 1

2-8 mg

Tidak

--

--

Dari awal kat 1

> 8 mg

Ya

Pos

--

Dari awal kat 1

Neg

--

Lanjut kat 1

< 2mg

Yidak

--

--

Lanjt kat 1

2-8 mg

Ya

Pos

--

Tambah sisipan

Neg

--

Lanjut kat 1

Pos

Default

Dari awal kat 2

Neg

Default

Lanjut kat 1

1-2 bulan
> 8 mg

> 2 bulan

Ya

< 2 mg

Tidak

--

--

Lanjut kat 1

2-8 mg

Ya

Pos

--

Dari awal kat 2

Neg

--

Lamjut kat 1

Pos

Default

Dari awal kat 2

neg

Default

Lanjut kat 1

> 8 mg

Ya

PENGOBATAN TB PARU KAT 2 YG TDK TERATUR

Lama
pengobatan
sebelumnya

< 1 bulan

Lama
pengobatan
terputus

Pemeriksa
an dahak

Hasil
pemeriksan
dahak

Tipe
penderita

Tindakan

< 2 mg

Tidak

--

--

Lanjut kat 2

2-8 mg

Tidak

--

--

Dari awal kat 2

> 8 mg

Ya

Pos

--

Dari awal kat 2

Neg

--

Lanjut kat 2

< 2mg

Yidak

--

--

Lanjut kat 2

2-8 mg

Ya

Pos

--

Tambah sisipan

Neg

--

Lanjut kat 2

Pos

Default

Dari awal kat 2

Neg

Default

Lanjut kat 2

1-2 bulan
> 8 mg

> 2 bulan

Ya

< 2 mg

Tidak

--

--

Lanjut kat 2

2-8 mg

Ya

Pos

--

Dari awal kat 2

Neg

--

Lamjut kat 2

Pos

Default

Dari awal kat 2

neg

Default

Lanjut kat 2

> 8 mg

Ya

OAT LINI
LINI KEDUA
OAT
KEDUA
OAT

Cara kerja

Dosis rekomendasi

Aminoglikosida
a. Streptomisin
b. Kanamisin
c. Kapreomisin
Tionamid (Etionamid
dan protionamid)
Ofloksasin
Sikloserin
PAS

Bakterisidal

15 mg/kg

Bakterisidal

10-20 mg/kg

Bakterisidal
Bakteriostatik
Bakteriostatik

7,515 mg/kg
10-20 mg/kg
150 mg

EVALUASI PENGOBATAN
1.

Evaluasi klinis

2.

Evaluasi radiologis

3.

Evaluasi BTA
Sangat penting
Konversi : perubahan BTA (+) menjadi (-) pada akhir
pengobatan fase awal
Terapi sisipan diberikan pada kasus konversi (-)
Jadwal pemeriksaan BTA

FOLLOW-UP BTA
Kategori
Waktu
Evaluasi

1
Akhir bulan ke-2
Akhir bulan ke-3
(sisipan)
Sebulan sebelum AP
Akhir pengobatan

Akhir bulan ke-3

Akhir bulan
ke-2
Akhir bulan ke-4
(sisipan)
Sebulan sebelum AP
Akhir pengobatan

EVALUASI PENGOBATAN
4. Evaluasi efek samping obat
a. Efek samping ringan
Seperti mual, nyeri sendi
terapi simptomatis
b. Efek samping berat
Jarang terjadi, tersering hepatitis
Perlu perubahan paduan sampai penyetopan obat
5. Evaluasi keteraturan berobat
Menyulitkan skema pengobatan
Panduan sesuai Depkes RI

HASIL BTA DAHAK

TINDAKTINDAK
LANJUTLANJUT
HASIL PEMERIKSAAN
TIPE PENDERITA
TB

URAIAN

HASIL
BTA

TINDAK LANJUT

Negatif

Tahap lanjutan dimulai

Positif

Dilanjutkan dengan OAT

sisipan selama 1 bulan
jika setelah sisipan masih
tetap positif, tahap
lanjutan tetap diberikan

Akhir
Penderita baru BTA
positif dengan
pengobatan
kategori I

tahap
intensif

Sebulan sebelum akhir Negatif

pengobatan
keduanya
atau
Positif
akhir pengobatan
(AP)

Sembuh
Gagal, Ganti dengan OAT
kategori 2 mulai dari awal

TINDAK LANJUT HASIL BTA

TIPE
PENDERITA
TB

Penderita BTA
positif dengan
pengobatan
ulang kategori
2

URAIAN

Akhir intensif

Sebulan
sebelum AP
atau
pada akhir AP

HASIL BTA

TINDAK LANJUT

Negatif

Teruskan pengobatan dengan

tahap lanjutan

Positif

Beri sisipan 1 bulan. Jika setelah

sisipan masih tetap positif,
teruskan pengobatan tahap
lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk
untuk uji kepekaan obat

Negatif keduanya

Sembuh

Positif

Belum ada pengobatan, disebut

kasus kronik,jika mungkin,rujuk
pada unit pelayanan spesialistik.
Bila tidak ,beri INH seumur hidup

TINDAK LANJUT HASIL BTA

TIPE PENDERITA TB
URAIAN

HASIL
BTA

TINDAK LANJUT
Terus ketahap lanjutan

Penderita BTA (-) & Ro

(+) dengan
pengobatan kategori 3
(ringan) atau kategori I
(berat)

Negatif
Akhir
intensif
Positif

Ganti dengan kategori

2 mulai dari awal

EFEK SAMPING OAT

EFEK SAMPING
Ringan

Anoreksia, mual, nyeri perut

Nyeri sendi
Rasa terbakar di kaki
Urine kemerahan

PENYEBAB
R
Z
H
R

PENATALAKSANAAN
OAT diteruskan
Obat diberikan malam hari
Aspirin
Vit. B6 100 mg/hr
Reassurance

STOP OAT Penyebab

S
Stop OAT
Gatal, rash pada kulit
(penanganan khusus)
S
Stop S, ganti E
Tuli
S
Stop S, ganti E
Nistagmus dan vertigo
Seluruh OAT Stop OAT
Ikterik
terutama RHZ (penanganan khusus)
Muntah, penurunan kesadaran Seluruh OAT Stop OAT, test fungsi hati dan
protombin time
E
Stop E
Gangguan penglihatan
R
Stop R
Shok, purfura, gagal ginjal akut

Berat

Resisten obat
Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat
Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari
satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi
isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant (MDR): Resisten
terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin
Extensively drug-resistant (XDR): MDR
ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon
dan paling tidak 1 dari 3 obat injeksi (amikasin,
kanamisin, kapreomisin)

MDR TB
Resisten H dan R dengan/tanpa OAT lain
Prinsip terapi
Minimal 4 OAT sensitif yang belum dipakai
Ada aminoglikosid dan quinolone
Pengobatan lebih panjang ( fase awal minimal 6
bulan, Fase lanjutan 12-18 bulan)
Pemberian setiap hari
Follow-up BTA bulanan (fase awal) dan 3 bulan
(lanjutan)

PENILAIAN HASIL PENGOBATAN

Sembuh
Pengobatan lengkap
Gagal
Meninggal
Lalai

FAKTOR KEBERHASILAN PENGOBATAN

1. Faktor penderita
2. Faktor masyarakat dan keluarga
3. Faktor petugas
4. Faktor pemerintah
5. Peningkatan kasus MDR
6. Keterlambatan pengobatan

KORTIKOSTEROID
Kontroversial
Diberikan pada kasus:
TB miliar
Meningitis
Penurunan kesadaran
Demam tinggi
Pleuritis eksudativa TB
TBC Perikarditis konstriktiva
Dosis 30-40 mg/hari, tappering off 5-10 mg setiap 5-7
hari
Lama pemberian 4 sampai 6 minggu

BEBERAPA CATATAN
Pada penderita DM diperhatikan:
Etambutol, karena menyebabkan gangguan pada mata
Rifamfisin karena menurunkan efektifitas sulfonilurea
Kehamilan dengan TB
Streptomisin, karena dapat menyebabkan gangguan
pendengaran pada janin
Menyusui dengan TB
Semua obat aman

BEBERAPA CATATAN
Gagal ginjal dengan TB
Streptomisin dan kanamisin dihindari
Etambutol, waktu paruhnya akan memanjang sehingga
terjadi akumulasi
Penyakit hati dengan TB
Rifampisin dihindari
Regimen dianjurkan: 2SHE/10HE atau 2RHSE/6RH
Kontrasepsi
Rifampisin menurunkan khasiat hormonal kontrasepsi

HEPATITIS AKIBAT OAT

OAT dihentikan, bila :
Klinis hepatitis jelas
Bilirubin > 2
SGOT/SGPT diatas 5 x nilai normal
Bila SGOT/SGPT peningkatannya < 3 kali nilai normal dan
klinis tidak ada, OAT dapat diteruskan dengan
pengawasan
Bila klinis membaik, pemberian OAT dapat dimulai kembali
dengan proses desensitisasi.

DOTS
Ada terapi efektif TB, namun kasus TB tetap tinggi
Masalah Keteraturan berobat
Pengatasan : DOTS
Diterapkan sejak 1993 (Indonesia 1995)
Terbukti efektif di 80 negara yang telah menerapkannya
5 Komponen DOTS
1. Komitmen terhadap penanggulangan TB
2. Penemuan kasus berdasarkan BTA
3. Pengadaan obat yang cukup dan tidak terputus
4. Pengobatan jangka pendek, diawasi oleh PMO
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku

DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT

SHORT-COURSE)
Penekanan pada aspek pengawasan langsung (DOT)
Di Indonesia menjadi PMO (Pengawas Menelan Obat)
Batasan PMO:Seseorang yang mengawasi penderita TB
menelan OAT secara langsung
Sarat PMO
Bersedia menjadi PMO
Dikenal dan disegani penderita
Sebaiknya satu rumah atau berdekatan
Mau diberikan pelatihan singkat tentang penyakit TB

TERIMA KASIH

Komitmen politis
Jaminan
Ketersediaan OAT
Yg bermutu

Diagnosa dengan
mikroskop

Directly Observed
Treatment Short-course

5
Monitoring dan
evaluasi

Pengobatan
jangka pendek dgn
pengawasan langsung

53