STATUS PASIEN

Nama dr. Penguji

: Dr. Danny Pratama, Sp.B

Nama dr. Pendampin

: Dr. Usman Wahid, Sp.B

Nama Dokter Muda

: Inge Dackrisna Daud

A. IDENTITAS
Nama
: Tn. A
Usia
: 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Warungkiara, Sukabumi
Pekerjaan
: Supir Taksi
Agama
: Islam
B. ANAMNESIS
MRS pada tanggal 7 Desember 2015
Dilakukan anamnesis pada tanggal 14 Desember 2015
Keluhan Utama : Jempol kaki terdapat luka terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu dan
nyeri kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka pada jempol kaki sejak
satu tahun yang lalu, awal luka seperti mata ikan namun lama kelamaan luka menjadi
lebih dalam dan lebar luka ini disertai dengan rasa gatal. Os juga mengeluhan kaki kiri
terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan mendadak. Nyeri
dirasakan saat pasien berjalan sehingga pasien jika berjalan tidak bisa sejauh seperti
biasanya. Pasien hanya bisa berjalan hanya sekitar 10 meter saja.
Pada tanggal 8 Desember telah dilakukan operasi debridement. Dua hari setelah
pasien dilakukan operasi debridement pasien mengeluhkan bahwa kaki sebelah kiri terasa
dingin dan sangat nyeri serta panas, panas dirasakan seperti di bakar. Nyeri dirasakan
setiap saat, pada saat istirahat pun kaki kiri terasa nyeri. Sehingga pasien sulit untuk
berjalan Selain nyeri os juga merasakan kakinya menjadi bengkak. Selain itu os juga
merasakan bahwa kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya berwarna merah
kemuadian berubah menjadi kehitaman sampai betis sebelah kiri. Keluhan disertai
demam disangkal, riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah merasakan keluhan sebelumnya, Riwayat DM disangkal,

Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama pada keluarga disangkal, Riwayat DM pada keluarga
disangkat, Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat Alergi
Os tidak memiliki alergi terhadap cuaca, makanan dan obat
Riwayat Psikososial
Os mengonsumsi rokok, dalam sehari os paling banyak menghabiskan 2 bungkus
rokok. Selain itu os juga sering memakan makanan yang berlemak seperti gorengan,
dalam sehari os bisa mengonsumsi 10 gorengan.
Riwayat Trauma
Sebelum masuk rumah sakit os tidak pernah merasa pernah jatuh atau kaki
terbentur benda
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
TD
: 100/80 mmHg
sNadi
: 89 x/menit

Suhu
RR

Status Generalisata :

: 36,9 C
: 20 x/menit

Kepala
o Mata
o Hidung
o Leher

:
:
:

Thoraks
Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

: Tidak tampak ictus kordis

: Teraba ictus kordis di ICS V mid clavicula sinistra
: Batas jantung normal
: Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop

Dalam batas normal

(-)
Paru
o
o
o
o

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

(-/-)
Abdomen
o Inspeksi
o Auskultasi
o Perkusi
o ,Palpasi
Ekstremitas
o Atas
o Bawah

: bentuk gerak simetris

: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
: sonor dikedua lapang paru
: vesikuler dikeduan lapang paru , ronkhi (-/-), wheezing

: distensi abdomen (-)

: bising usus (+) N
: timpani pada 4 kuadran abdomen
:Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar da spleen
: Akral hangat (+/+) dan CRT < 2 detik (+/+)
: Akral hangat (+) kanan, kiri dingin dan CRT < 2 detik

(+/-)
Status Lokalis

Ekstremitas bawah : Pedis dan cruris sinistra

o Inspeksi : tampak luka ad regio digiti 1 pedis sinistra, tampak pus
mongering serta ad regio digiti 1, 2, 3, 4, dan 5 tampak perubahan warna
kulit menjadi merah kehitaman hingga dorsalis pedis dan platar sinistra
hingga 1/3 cruris bawah disertai adanya edema.
o Palpasi : teraba dingin (+), edema(+), pulsasi arteri popliteal sinistra (+),
arteri tibialis posterior sinistra (-), arteri dorsalis pedis sinistra (-)

Nilai ABI

ABI score dextra

: BP arteri dorsalis pedis dextra/ BP lengan kanan (90/100 =

0,9) PAD ringan

ABI score sinistra

: BP arteri dorsalis pedis sinistra/BP lengan kiri (0/100 = 0)

kesan obstruksi berat PAD

D. RESUME
Os datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka pada jempol kaki sejak
satu tahun yang lalu, awal luka seperti mata ikan namun lama kelamaan luka menjadi
lebih dalam dan lebar luka ini disertai dengan rasa gatal. Os juga mengeluhan kaki kiri
terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan mendadak. Nyeri
dirasakan saat pasien berjalan sehingga pasien jika berjalan tidak bisa sejauh seperti
biasanya. Pasien hanya bisa berjalan hanya sekitar 10 meter saja. Pada tanggal 8
Desember telah dilakukan operasi debridement. Dua hari setelah pasien dilakukan operasi
debridement pasien mengeluhkan bahwa kaki sebelah kiri terasa dingin dan sangat nyeri
dirasakan seperti di bakar. Nyeri dirasakan setiap saat, pada saat istirahat pun kaki kiri
terasa nyeri. Sehingga pasien sulit untuk berjalan. Selain nyeri os juga merasakan kakinya
menjadi bengkak. Selain itu os juga merasakan bahwa kaki sebelah kiri mulai berubah
warna. Awalnya berwarna merah kemuadian berubah menjadi kehitaman sampai betis
sebelah kiri.
Status Lokalis

Ekstremitas bawah : Pedis dan cruris sinistra

o Inspeksi : tampak luka ad regio digiti 1 pedis sinistra, tampak pus
mengering serta ad regio digiti 1, 2, 3, 4, dan 5 tampak perubahan warna
kulit menjadi merah kehitaman hingga dorsalis pedis dan platar sinistra
hingga 1/3 cruris bawah disertai adanya edema.
o Palpasi : teraba dingin (+),edema(+), pulsasi arteri popliteal sinistra (+),
arteri tibialis posterior sinistra (-), arteri dorsalis pedis sinistra (-)

Nilai ABI

ABI score dextra

0,9) PAD ringan

:
: BP arteri dorsalis pedis dextra/ BP lengan kanan (90/100 =

ABI score sinistra

: BP arteri dorsalis pedis sinistra/BP lengan kiri (0/100 = 0)

kesan obstruksi berat PAD

E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Angiografi
EKG
Cek GDS
Cek kolesterol
F. RENCANA TERAPI
Terapi Non Bedah
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Anti koagulan : Heparin 5000 IU/12 jam
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Rujuk ke Spesialis Bedah untuk dilakukan trombektomi

Terapi Bedah
Trombektomi
G. PROGNOSIS
Baik jika ditangani dengan tepat dan cepat
H. DIAGNOSA KERJA
Akut Limb Iskemik
I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Akut Limb Iskemik
Deep Vein Trombosis
Buerger disease