Peb Pogi PDF
Peb Pogi PDF
I.
Tujuan pedoman : sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format
buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan
Hipertensi Dalam Kehamilan yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI, berlaku sejak
2006.
II.
III.
Pendahuluan dan latar belakang. Dari tiga kausa klasik angka kematian ibu (AKI)
maka saat ini hipertensi dalam kehamilan serta kausa non obstetric telah melampaui
penyebab infeksi dan perdarahan. Khusus hipertensi dalam kehamilan termasuk
preeclampsia ditemukan dalam jumlah yang menetap dan cenderung meningkat
meliputi 5 7% dari kehamilan dan merupakan komplikasi medis tersering dalam
kehamilan. Kurang lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan
merupakan preeclampsia. Sesuai dengan target dari WHO yang dituangkan dalam
MDGs 2015 diharapkan angka kematian ibu sekarang .. yang akan diturunkan
menjadi 50%, sehingga diperlukan penanganan yang adekuat terhadap kasus-kasus
hipertensi dalam kehamilan.
IV.
V.
Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1, July
2000)
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur kehamilan,
dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklamsia eklamsia
Hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu.
3. Hipertensi kronik (superimposed preeklamsi)
Hipertensi kronik yang disertai proteinuria
4. Hipertensi gestational
Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12
minggu pascapersalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan,
maka dapat disebut juga Hipertensi Transien.
KLASIFIKASI
Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
1.
Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <
12 minggu pasca persalinan.
2.
Preeklamsi
Kriteria minimum
Desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei
dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+
3.
Eklamsi
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
4.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi
Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah
mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20
minggu.
5.
Hipertensi kronik
Ditemukannya desakan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum
kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
VI.
VII.
Perubahan
Cardiac output
Normal
(Dibanding tidak
hamil)
Meningkat
Volume darah
Hipervolemia
Preeklamsi
(Dibanding
hamil normal)
Meningkat
Hipovolemia
Keterangan
Pada
hamil
normal,
ketika resistensi perifer
belum meningkat
Hipovolemia
pada
preeklamsi
akibat
vasokonstriksi
menyeluruh
dan
peningkatan
permeabilitas vaskuler.
Resistensi perifer
Menurun
Meningkat
Aliran darah ke :
a. utero
plasenta
b. ginjal
c. otak
d. hepar
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun
Menurun
Sama
Sama
Berat badan
Meningkat
Meningkat
60%
hamil
dengan hipertensi
80% hamil
dengan hipertensi
dan proteinuria
Edema
Sama
Akibat : hipovolemia,
ekstravasasi albumin.
CVP
dan
PCWP
meningkat
Sel darah
Meningkat
Deformabilitas
meningkat
Hemokonsentrasi
Hemodilusi
Hemokonsentrasi
tinggi
Viskositas darah
Menurun
10
Hematokrit
Menurun
Meningkat
11
Elektrolit
Menurun
Meningkat
12
Keseimbangan
asam basa
Sama
13
Natrium
kalium
Disesuaikan dengan
peningkatan cairan
tubuh
14
Protein
serum
dan plasma
dan
Menurun
15
Lipid plasma
Hiperlipidemia
16
Menurun
17
Koagulasi
fibrinolisis
dan
Sama
Bertambah
menurunnya
23
Bertambah
hiperlipidemia
Meningkat
Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan
anti
trombin III
VIII.
PENCEGAHAN PREEKLAMSI
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada
wanita hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
a.
Non medikal
b.
Medikal
PENGELOLAAN PREEKLAMSI
a. PREEKLAMSI RINGAN
a. Definisi klinik
b. Kriteria diagnostic
1. Tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau diatolik 90 mmHg.
2. Desakan darah : 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic 15 mmHg,
tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik preeklamsi, tetapi perlu
observasi yang cermat
3. Proteinuria : 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : 1+
4. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik
kecuali edema anasarka.
c. Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
1. Rawat jalan ( ambulatoir )
2. Rawat inap ( hospitalisasi )
Ad. a.
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Proteinuria pada dipstick pada waktu masuk dan sekurang2nya
diikuti 2 hari setelahnya.
b. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu
c. Test fungsi hepar: 2 x seminggu
d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam
urat, dan BUN
e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan
kateter tetap)
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin
a. Pengamatan gerakan janin setiap hari
b. NST 2 x seminggu
c. Profil biofisik janin, bila NST non reaktif
d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu
e. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina
d. Terapi medikamentosa
1. Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar
2. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan
37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh
dipulangkan.
e. Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
1. Bila penderita tidak inpartu :
a. Umur kehamilan < 37 minggu
Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan
sampai aterm.
b. Umur kehamilan 37 minggu
1. Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus
2. Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat
dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan
2. Bila penderita sudah inpartu :
Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf
WHO.
3. Konsultasi
Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada :
1. Bagian penyakit mata
2. Bagian penyakit jantung, dan
3. Bagian lain atas indikasi
PREEKLAMSI BERAT
1. Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik 160
mmHg dan atau desakan diastolik 110 mmHg
b. Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam
d. Kenaikan kreatinin serum
e. Edema paru dan sianosis
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan
teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar.
g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata,
dan pandangan kabur.
h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase
i. Hemolisis mikroangiopatik
j. Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3
k. Sindroma HELLP
2. Pembagian preeklamsi berat
Preeklamsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
a. Preeklamsi berat tanpa impending eklamsi
b. Preeklamsi berat dengan impending eklamsi, dengan gejala2 impending :
- nyeri kepala
- mata kabur
- mual dan muntah
- nyeri epigastrium
- nyeri kuadran kanan atas abdomen
3.
Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2
4.
Prichard,
1955
1957
Regimen
Loading dose
Maintenanc
e dose
Intermitent
intramuscular
injection
Preeklamsi
10 g IM
Eklamsi
1) 4g 20% IV;
1g/menit
2) 10g 50% IM:
Kuadran atas sisi
luar kedua bokong
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
3) Ditambah 1.0
mllidocaine
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
5g 50% tiap
4-6 jam
Bergantian
salah satu
bokong
(10 g MgSO4
IM dalam
2-3 jam
dicapai kadar
plasma
3, 5-6 mEq/l
Zuspan,
1966
Preeklamsi
berat
Eklamsi
Dihentikan
Continous
Intravenous
Injection
Tidak ada
1 g/jam IV
1 g/jam IV
24 jam pasca
persalinan
3.
Sibai,
1984
Continous
Intravenous
Injection
4-6 g 20% IV
dilarutkan dalam
100 ml/D5 / 15-20
menit
1) Dimulai
2g/jam IV
dalam
10g 1000 cc
D5 ; 100
cc/jam
2) Ukur
kadar Mg
setiap 4-6
jam
3) Tetesan
infus
disesuaikan
untuk
mencapai
maintain
dose 4-6
mEq/l
(4,8-9,6
mg/dL)
Sama dengan
Pritchard
regimen
1) 4g 50% dilarutkan
dalam normal
Saline IV / 10-15
menit
2) 10 g 50% IM:
- 5g IM bokong
kanan
- 5g IM bokong
kiri
1) 1g/jam/IV
dalam 24 jam
atau
2) 5g IM/4
jam dalam 24
jam
Preeklamsi eklamsi
4. Magpie
Trial
Colaborative
Group, 2002
24 jam
pascasalin
f. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120
mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual)
karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
1. Desakan darah diturunkan secara bertahap :
Penurunan awal 25% dari desakan sistolik
2. Desakan darah diturunkan mencapai :
< 160/105
MAP < 125
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara
IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis
12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi
sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit
g. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1. Memperberat penurunan perfusi plasenta
2. Memperberat hipovolemia
3. Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1. Edema paru
2. Payah jantung kongestif
3. Edema anasarka
h. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
5.b
c. Ginjal
Gagal ginjal akut
Nekrosis tubular akut
d. Hematologik
DIC
Trombositopeni
e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik
Depresi atau gagal pernafasan
Gagal jantung
Iskemi miokardium
f. Lain-lain
Asites
8. Penyakit janin
a. IUGR
b. Solutio plasenta
c. IUFD
d. Kematian neonatal
e. Penyulit akibat prematuritas
f. Cerebral palsy
9. Konsultasi
a. Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b. Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical Care, Neurologi,
Nefrologi, Patologi Klinik.
c. EKLAMSI
1. Definisi Klinik
Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma.
2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a. Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu
b. Selalu diingat ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c. Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d. Mengatasi dan mencegah kejang
e. Koreksi hipoksemia dan asidemia
f. Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
g. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
10. Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat : nomor VI. 5.a
D.
4.
C.SINDROMA HELLP
A.
Definisi klinik
Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim
hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzym
LP : Low Platelets Count
B.
Diagnosis
1. Tanda dan gejala yang tidak khas :
1. Mual
2. Muntah
3. Nyeri kepala
4. Malaise
5. Kelemahan
(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
2. Tanda dan gejala preeklamsi
a. Hipertensi
b. Proteinuria
c. Nyeri epigastrium
d. Edema
e. Kenaikan asam urat
Tanda-tanda hemolisis intravascular
a. Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect
b. Penurunan haptoglobine
c. Apusan tepi : fragmentasi eritrosit
d. Kenaikan urobilinogen dalam urine
Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar
a. Kenaikan ALT, AST, LDH
b. Trombositopeni
c. Trombosit 150.000/ml
d. Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa
memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma
HELLP.
C.
Klasifikasi
Klasifikasi Missisippi
Klas I : Thrombosit 50.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU /l
Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai 100.000/ml
Serum LDH 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT 40 IU/l
Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi eklamsi
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus
diperiksa :
- Waktu protrombine
- Waktu tromboplastine partial
- Fibrinogen
4. Pemberian Dexamethasone rescue
a. Antepartum : diberikan double strength dexamethasone (double dose)
Jika didapatkan :
1) Trombosit < 100.000/cc atau
2) Trombosit 100.000 150.000/cc dan dengan Eklamsi Hipertensi berat
Nyeri epigastrium
Gejala Fulminant, maka diberikan
dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
1. Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc
2. Antioksidan
F.
IX.
i. Hipertensi, ialah timbulnya desakan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90
mmHg, diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat.
Kenaikan sistolik/diastolik 30 mmHg/15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria
hipertensi, karena kadar proteinuria berkorelasi dengan harga nominal desakan
darah.
ii. Proteinuria :
adanya protein 30mg /per liter dari urine tengah, acak.
adanya protein 300 mg dalam 24 jam produksi urine.
dengan memakai dipstick
iii. Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi dalam kehamilan,
kecuali edema anasarka.
iv. Magnesium sulfat digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang pada
preeclampsia berat dan eklampsia (level A)
v. Sebaiknya menggunakan analgesia/anastesia regional atau neuroaksial pada
preeclampsia, karena efektifitas dan keamanannya pada preeclampsia yang tidak
disertai dengan koagulopati (level A)
vi. Aspirin dosis rendah tidak menunjukkan manfaat dalam mencegah preeclampsia
pada risiko rendah, oleh karena itu tidak direkomendasikan (level A)
vii. Suplemen kalsium harian tidak mencegah preeclampsia, tidak direkomendasikan
(level A)
viii. Penatalaksanaan preeclampsia berat yang masih jauh dari aterm sebaiknya ditangani
pada pelayanan tersier dengan spesialis obstetric yang competen terhadap
penatalaksanaan kehamilan risiko tinggi (level B)
ix. Praktisi harus waspada terhadap hasil laboratorium yang berguna untuk
penatalaksanaan preeclampsia, saat ini tidak ada tes prediktif untuk preeclampsia
(level B)
x. Monitoring hemodinamik invasive harus dipertimbangkan pada preeclampsia yang
disertai dengan kelainan jantung, ginjal, hipertensi refrakter, odem paru atau
oligouri (level B)
xi. Seorang wanita harus dicurigai menderita preeclampsia berat jika didapatkan
tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih atau diastolic 110 mmHg atau lebih
pada dua kali pemeriksaan selang 6 jam dalam keadaan istirahat, proteinuria 5 g
atau lebih dalam pemeriksaan urin 24 jam atau +3 pada sampel urin acak, oligouria
kurang dari 500 cc dalam 24 jam, gangguan visual atau serebral, odem paru atau
sianosis, nyeri epigastrium, peningkatan enzim liver, trombositopenia, atau PJT
(level C)
xii. Penatalaksanaan konservatif dipertimbangakn pada preeclampsia ringan yang masih
belum aterm (level C)
xiii. Terapi anti hipertensi (hidralazine atau labetolol) digunakan untuk mengatasi
tekanan darah jika diastolic 105-110 mm Hg atau lebi (level C)
X.
XI.
Standar Audit
A.
STANDARISASI
1. Pengukuran desakan darah
Alat yang dipakai
1.) Mercury sphygmomanometer
2.) Aneroid sphygmomanometer
3.) Electronic sphygmomanometer
Cara pengukuran desakan darah
1.) Postur
a. Pasien sebaiknya dalam posisi duduk di kursi dengan punggung
bersandar pada sandaran kursi, lengan yang akan diukur desakan
darahnya, diletakkan setinggi jantung dan bila perlu lengan diberi
penyangga.
b. Lengan atas harus dibebaskan dari baju yang terlalu ketat melingkari
lengan atas.
c. Pada wanita hamil bila tidak memungkinkan duduk, dapat miring kearah
kiri.
2.) Pasien dalam waktu 30 menit sebelumnya tidak boleh minum kopi dan obat
dan tidak minum obat-obat stimulant adrenergik
3.) Alat yang dipakai
a) Ukuran cuff
1. Bladder cuff harus melingkari sekurang-kurangnya 80% dari
lingkaran lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas.
2. Pipa karet yang menghubungkan cuff dapat diarahkan ke atas atau ke
bawah, tetapi untuk tidak mengganggu meletakkan stethoscope
sebaiknya pipa karet diarahkan ke atas.
b) Manometer
Manometer harus sudah dikalibrasi baik dari manometer mercury, aneroid
ataupun elektronik.
Kolom mercury harus dalam posisi vertikal
c) Stethoscope
Tentukan denyut nadi arteri brakhialis pada fossa antecubity, kemudian
letakkan bell stethoscope diatasnya
4.) Teknik pengukuran
Cuff dipompa secara cepat sampai melampaui 20-30 mmHg diatas saat
hilangnya denyut arteri brakhialis dengan palpasi.
a. Pompa dibuka untuk menurunkan mercury dengan kecepatan 2 -3 mmHg/
detik (0,25-0,40 kPa/ detik)
b. Tentukan desakan sistolik dengan terdengarnya suara pertama (Korotkoff
I) dan tentukan desakan diastolik pada waktu hilangnya denyut arteri
brakhialis (Korotkoff V)
Penjelasan
Untuk menentukan :
B. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
C. Morfologi abnormal eritrosit :
schizocytosis dan spherocytosis
Trombosit
Kreatinin serum
Asam urat serum
Nitrogen urea darah (BUN)
Transaminase serum
Peningkatannya menggambarkan :
a.
Beratnya hipovolemia
b.
Tanda menurunnya aliran
darah ke ginjal
c.
Oliguria
d.
Tanda preeklamsi berat
Peningkatan transaminase serum menggambarkan
preeklamsi berat dengan gangguan fungsi hepar
XII.
Menggambarkan
kebocoran
kemungkinan koagulopati
endothel,
dan
Manajemen risiko/medikolegal/pitt-fall
1. Manajemen risiko
Kegagalan mengenali sudah terjadi preeklampsia berat dan langsung terjadi
eklampsia
Kegagalan mengetahui terjadinya IUGR dan bahkan terjadi IUFD pada umur
kehamilan > 28 minggu
Terapi yang kurang adekuat
Jadual revisi yang akan datang ( tiap tahun, atau tiap 3 tahun, atau tiap 5 tahun )
Setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru
XIII.
Kepustakaan
13. Deeker GA, Risk Factor for Preeclampsia in Clinical Obstetrics and
Gynecology, Vol 42;422, 1999.
14. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia; ACOG Practise
Bulletin, number 33, January 2002.
15. Dieckmann; WJ The Toxemias of Pregnancy 2nd edition, St. Louis, The C.V.
Mosby Co., 1952.
16. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium
sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial, in The
Magpie trial Collaborative Group, Lancet 2002; 359: 1877-90
17. Gant NF, Worley RJ. Hypertension in Pregnancy Concepts and Management,
Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, page : 107-165.
18. Ghulmiyah LM, Sibai BM. Gestasional hypertension-preeclampsia and
eclampsia. In : Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. Management of HighRisk Pregnancy An Evidence-Based Approach. Fifth Edition, 2007:271-9.
19. Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice Bulletin no 33. Diagnosis and
Management of Preeclampsia and Eclampsia, 2002:159-67
20. Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA,
Thornton S, Saade GR. Hypertension in Pregnancy, Marcell Dekker, Inc.
New York, 2003, page 85-110.
21. Kaplan, N.M; Lieberman, E;Kaplans Clinical Hypertension Lippincot
Williams & Wilkins USA, 2002, page 25-55.
22. MacGillivray, Ian Preeklamsi The Hypertensive Disease of Pregnancy, W.B.
Saunders Company Ltd, Philadelphia, Toronto, 1983.
23. Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP
Syndrome in Pitkin RM., Scott JR. Clinical Obstetrics and Gynecology. JB
Lippincott Company, September 1999; 42: 3. page 532-550.
24. Marsh MS, Ling FW. Contemporary Cninical Gynecology Obstetrics. The
International Journal of Cntinuing Medical Education, September 2002. ISSN:
1471-8359; 2:3
38. Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High
Blood Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.