CHECLIST/STATUS PASIEN DEMAM

ANAMNESIS DEMAM
NO.

ITEM

CARA/TEKNIK

TUJUAN/HASIL

1.

Salam dan perkenalan diri secara

sopan & ramah.

Selamat pagi/siang/sore/malam ibu/bapak. Saya dokter muda nuvita yang

bertugas dipoli anak hari ini.

Membangun hubungan yang baik kepada pasien agar

terjalin kepercayaan, rasa aman & nyaman.

2.

Identitas

Saya berbicara dengan ibu/bapak siapa ?

Ini yang sakit kira-kira siapa ya bu/pak ? ibu/bapak atau anak ibu/bapak ?
namanya ? pastikan jenis kelamin dengan menanyakan jelas-jelas
namanya? umurnya? ibu/bapak masih ingat tanggal lahirnya?

3.

a) Pasien(anak):
Nama
Umur & tempat
tanggal lahir
Jenis kelamin
Wali/orang tua
Pendidikan
Agama
Alamat
b) Orang tua(ayah/ibu):
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
c) Wali:
Sama dengan orang
tua ditambahkan
hubungan dengan
pasien/orangtua
Riwayat penyakit:

Untuk melengkapi identitas, memastikan identitas pasien

dengan pasien yang diwawancara sama.

a) Keluhan Utama
b) Keluhan tambahan

sudah sekolah kelas berapa ya bu/pak?

Ini hubungan ibu/bapak dengan pasien apa ya ?
Nama bapak/ibu (jika yang datang membawa pasien hanya salah satu
orang tua anak, pastikan hubungan anak dengan orang tua tersebut yang
tidak ikut)? Umurnya? Pendidikannya? Pekerjaannya?
penghasilannya(interval)? Tinggalnya? Agamanya?
Ibu/bapak sendiri usianya berapa ya ?
Bertempat tinggal dimana bu/pak?
Pekerjaan ibu/bapak sendiri apa ya ?
Maaf sebelumnya, penghasilan ibu/bapak berapa ya ? (berikan dalam
interval)
SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERNAMA AGUS USIA 11
TAHUN DATANG BERSAMA IBUNYA (IBU YUS).

Biasanya orang tua/wali akan menyebutkan langsung keluhan anak saat

ditanyakan nama anak/pasien. Maka kita lanjutkan untuk menanyakan
sudah berapa lama keluhan utama muncul dan apakah ada keluhan
tambahan/keluhan lain selain keluhan utama.
Anak ibu/bapak sakit apa ya ? sudah berapa lama munculnya bu/pak?

Umur, jenis kelamin, & alamat : karena ada beberapa

penyakit/kelainan yang identik/epidemiologinya pada usia
tertentu, jenis kelamin tertentu & daerah tertentu.
Pendidikan: untuk menyamakan pemahaman/pengertian,
penggunaan bahasa, penjelasan
penyakit/tindakan/terapi/edukasi serta mempermudah
terjalinnya komunikasi dengan pasien/orangtua.
Alamat: selain sebagai identias & epidemiologi, untuk
mempermudah menghubungi pihak keluarga jika ada
kegawatdaruratan & mempermudah untuk pasien yang
harus homecare.
Pekerjaan: untuk memperkirakan hubungan anak dengan
orangtuanya terjalin dengan baik atau tidak, serta untuk
memperkirakan nantinya anak dapat diperhatikan/dijaga
oleh siapa selama sakit.
Penghasilan: untuk perkiraan biaya yang akan kita ambil
terhadap pasien.

Keluhan utama: keluhan yang menyebabkan pasien dating

berobat kepada dr/keRS. Keluhan utama belum tentu
penyebab utama penyakit pasien.
Keluhan tambahan: keluhan lain yang dirasakan pasien,

Ada keluhan lain tidak atau hanya ini saja?

Contoh:
KU : DEMAM SEJAK 9 HARI YANG LALU

dapat sebelum muncul keluhan utama, berbarengan dengan

keluhan utama atau beberapa hari keluhan utama. Dapat
sebagai tanda awal penyakit atau tanda progresivitas
penyakit/perjalanan penyakit.

KT : NAFSU MAKAN MENURUN/MALAS MAKAN, TAMPAK

KURUS, SULIT BAB SEJAK 3 HARI LALU, ADA MUAL
MUNTAH
4.

Riwayat perjalanan penyakit:

(kronologi)
o

Keluhan sebelum menderita

keluhan/penyakit sekarang

Rincian keluhan yang timbul

pertama kali & keadaan
pasien saat itu

Perjalanan/perkembangan
penyakit/keluhan pasien sejak
keluhan timbul pertama kali
sampai pasien datang berobat

Keadaan keluhan pasien

bertemu dengan dokter
sekarang & alas an berobat.

KU= DEMAM
DEMAM SEJAK 9 HARI YANG LALU, DEMAM MENINGKAT
MULAI DI SORE HARI SAMPAI MALAM HARI NAMUN
MENURUN DI PAGI HARI. DEMAM TIDAK DISERTAI
MENGIGIL ATAUPUN BERKERINGAT
1) Onset : muncul demam sudah berapa lama/sejak kapan? (jika
saat mengatakan keluhan utama sudah disertakan waktu oleh
pasien tidak perlu ditanyakan sejak kapan lagi).
2) Progresivitas/perjalanan keluhan: demam makin hari makin
meningkat/perlahan atau muncul secara tiba-tiba?
3) Pola/sifat demam: demamnya naik turun/beberapa hari demam
terus turun lalu demam lagi/ demam terus menerus/ saat
sore/malam hari suhu meningkat atau muncul demam tapi dipagi
hari demam hilang atau turun ?
4) Faktor peringan: Sudah ada diberikan tindakan/tidak sebelumnya
seperti dikompres ? tanyakan lokasi kompresan dan jenisnya?
Apakah pasien ada diberikan selimuti?
5) Faktor perberat: apakah disertai dengan berkeringat? Menggigil?
Penyerta lainnya?
GEJALA PENYERTA
DEMAM DISERTAI PENURUNAN NAFSU MAKAN & MUAL
MUNTAH SEJAK 9 HARI LALU DAN SULIT BAB SEJAK 3
HARI LALU
SALURAN CERNA : KT= NAFSU MAKAN MENURUN, MUAL
MUNTAH & SULIT BAB

Onset : untuk mengarahkan ke diagnosis yang dapat

dibedakan dari onsetnya.

NAFSU MAKAN MENURUN/ANOREKSIA

1) Onset: sejak kapan ?
2) Tidak makan sama sekali atau porsi makannya berkurang?
3) Ada diberikan minuman atau tidak ?
MUAL MUNTAH
1) Sejak kapan ?
2) Isi muntahan?
3) Berapa kali dalam sehari?
4) Warna muntahan?
5) Apakah muntahnya berhubungan dengan perubahan posisi atau
tidak?
6) Apakah muntah setelah makan/minum?
SULIT BAB
1) Sejak kapan ?
2) Berarti BABnya kerasnya/tinjanya padat atau susah keluarnya
atau tidak keluar sama sekali dalam beberapa hari ini ?disertai
bau atau tidak?
3) Disertai sakit perut? Kembung ?
PENYERTA LAIN DITANYAKAN :
1) Ada mencret atau tidak sebelumnya ?sejak kapan? Berapa kali
dalam sehari? Tinjanya banyak tidak yang keluar? Warnanya?
Konsistensinya tanyakan apakah tinja
encer/lembek/cair/berlendir/darah? Disertai bau tidak ? disertai
mules perutnya?ada dilakukan tindakan/belum?
2) Sakit perut ? atau nyeri perut ?
3) Kembung ?
4) Sudah dilakukan tindakan atau belum terhadap keluhan?

5) Sulit menelan? Sakit menelan?

GEJALA LAIN
TIDAK DITEMUKAN GEJALA LAIN
TELINGA
1) Apakah ada keluhan keluar cairan dari telinga?
2) Nyeri telinga?
3) Riwayat batuk pilek? Riwayat sakit telinga?
MATA
1) Matanya merah/berair/tampak kuning?
HIDUNG
1) Riwayat pilek/rhinitis/penyakit hidung lainnya?
SALURAN NAFAS
1) Ada batuk pilek ?
2) Batuk : sejak kapan? Berulang atau sering kambuh? Berdahak
atau kering? Batuk lebih menonjol malam hari/dini hari? Warna
dahak bagaimana? Konsistensinya tanyakan kental atau
berdarah? Dahak berbau atau tidak ? batuk dipengaruhi
perubahan posisi atau tidak? Disertai keluhan lain atau tidak
seperti muntah ? orang disekitarnya ada yang batuk juga atau
tidak? Ada diberikan pengobatan/tidak?
3) Pilek: sejak kapan? Bagaimana konsistensi ingusnya? Warna dan
jumlahnya?
4) Ada nyeri tenggorokan/tidak? Sejak kapan?
5) Sesak nafas: sejak kapan? Berulang atau pertama kali?
mendadak/perlahan? Ada berhubungan dengan waktu misalnya
saat malam hari sesak memberat? Dipengaruhi oleh perubahan
posisi/tidak seperti saat terlentang/telungkup/setengah duduk?
anak tidur dengan berapa bantal atau apakah tanpa bantal sesak
makin berat? Munculnya sesak saat melakukan kegiatan apa
misalnya berlari/berjalan jauh?apakah sesak sering menggangu
tidur? Apakah ada penurunan aktivitas/kegiatan seperti cepat

lelah saat beraktivitas, mudah lelah saat menetek/minum susu

yang ditanyakan berapa milliliter susu botol dapat diminum atau
berapa lama kuat mengisap teru-menerus? Disertai bunyi mengi
saat bernafas atau sesak/nyeri dada/biru didaerah bibi atau ujung
jari?Ada riwayat tersedak/muntah?
6) Sianosis: ada keluhan biru-biru di selaput lender
mulut/bibir/ujung jari? Kapan muncul? Apakah ada penurunan
aktivitas seperti saat berjalan beberapa meter langsung duduk
jongkok? Pernah muncul serangan sianosis dipagi hari setelah
bangun tidur atau tidak?
SALURAN KEMIH
1) Bagaimana BAKnya? Lancar/berkurang/tidak kencing sama
sekali/meningkat/lebih sering kencingnya (pada bayi tanyakan
dengan cara menanyakan berapa kali ganti popok dalam sehari
dan beratnya popok bagaimana?)?
2) Apakah BAKnya disertai nyeri yang pada bayi/anak ditandai
dengan tangisan atau rewel saat kencing?
3) Bagaimana warna kencingnya? Bening/keruh?
Kuning/merah/seperti teh atau cola/cucian daging?
4) Bagaimana pancaran kencingnya? Tersendat/lancer?
PENYERTA LAINNYA:
1) DBD: disertai bintik-bintik merah pada kulit? Sejak kapan? Ada
mimisan atau tidak/mudah berdarah saat sikat gigi? Ada nyeri
dibelakang bola mata/kepala/punggung/otot/sendi? malaise?
2) VARICELLA: ruam kulit? Gatal? Menyebar seluruh tubuh/tidak
dan dimulai dari daerah tubuh mana?
3) CAMPAK: mata tampak kemerahan & berair? Ruam kulit?
Gatal? Menyebarnya bagaimana?
4) PENURUNAN KESADARAN: apakah anak jadi lebih sering
tidur? Apakah anak tampak mengantuk terus? Mengigau? Kalo
diajak bicara apakah anak merespon? Kalo tertidur apakah masih
bisa dibangunkan dengan disentuh atau harus dipaksakan baru
bangun?

5.

Riwayat pengobatan

Apakah anak ini sudah mendapatkan penanganan sendiri ataupun

rumah sakit/dr untuk menurunkan panasnya? Kompres/obatobatan?
Bagaimana penangannya? Atas inisatif sendiri atau atas anjuran
dokter sebelumnya? Dimana pemberian/lokasi kompres
ibu/bapak lakukan? Jenis kompresnya apa. Dengan kain yang
dikompres air hangat/dingin? Apakah ada perubahan saat
diberikan kompres?
Adakah mendapatkan obat-obatan yang bersifat menurunkan
panas atau obat-obatan yang mengatasi keluhan lain? Atas
inisiatif sendiri atau mendapatkannya dari dokter/RS? Adakah
perubahan?
Apakah ibu/bapak ada memberikan asupan cairan terhadap anak?
Berapa kali/berapa banyak?

6.

Riwayat kehamilan/kelahiran

Apakah ibu masih ingat riwayat kehamilan ibu ?

RIWAYAT KEHAMILAN :
Bagaimana kesehatan ibu selama hamil ? apakah pernah
menderita sakit sebelumnya selama hamil, seperti sakit
HTN/DM/penyakit infeksi seperti TORCH ?
Saat sakit bagaimana ibu mengatasinya ? kedokter
kah/kebidan/sendiri ?
Apakah ibu melakukan kunjungan antenatal care selama hamil ?
Berapa kali ibu melakukan kunjungan antenatal care ? dan
kepada siapa ibu melakukan kunjungan tersebut ?
Saat hamil apakah ibu pernah mendapatkan vaksin ? seperti
vaksin toksoid tetanus ? dan berapa kali ?
Selama hamil apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan ?
atau vitamin ? jika obat-obatan, untuk apa ibu meminum dan dari
siapa ibu mendapatkannya ?
Apakah ibu memiliki kebiasaan merokok/minum-minuman keras
?

 Bagaimana pola makan ibu selama hamil ? meningkat/menurun ?

dan bagaimana kualitas & kuantitas makanan ibu selama hamil ?
Bagaimana riwayat kehamilan ibu sebelumnya ?
Sebelumnya apakah ibu masih ingat riwayat persalinan ibu / atau ibu
memiliki buku/catatan yang diberikan puskesmas/rumah bersalin ?
RIWAYAT PERSALINAN
Dimana tempat/lokasi ibu melahirkan ?
Siapa yang menolong ?
Bagaimana proses melahirkannya ? apakah menggunakan alat
bantu selama melahirkan atau tanpa alat bantu ?
Apakah kelahirannya bayi ganda/tunggal ?
Apakah ada penyulit saat melahirkan ? atau ada kelainan saat
melahirkan ?
Apakah bayi lahir dengan cukup bulan/kurang bulan/lebih
bulan ?
Bagaimana keadaan bayi segera setelah melahirkan ? apakah
langsung menangis ? bagaimana warna kulitnya ? apakah bayi
langsung bergerak aktif/tidak ?
Bagaimana keadaan bayi pada hari-hari pertama setelah lahir ?
sehat atau ada sakit ? ada diberikan penanganan saat bayi sakit ?
dengan siapa dan bagaimana kondisi setelahnya ?
Apakah ibu masih ingat berat badan bayi saat lahir ? panjang
badan bayi saat lahir ? serta lingkar kepala bayi saat lahir ? jika
ya sebutkan !
7.

Riwayat tumbuh kembang

RIWAYAT PERTUMBUHAN
Menurut ibu apakah tinggi anak ibu atau berat badan anak
ibu/kondisi fisik anak ibu sama dengan teman-teman
seumurannya ?

 Apakah ibu sering berkunjung ke posyandu/puskesmas ? jika ya

apakah ibu punya kartu menuju sehat ? jika ya, dimana biasanya
anak ibu berada dalam grafik buku kartu menuju sehat/petugas
posyandunya bilang ?
Apakah berat badan anak ibu sulit naik ?
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Anak ibu sudah bisa melakukan apa saja ? dan diusia berapa
anak ibu sudah dapat melakukan hal-hal tersebut ?
Apakah anak ibu sudah bisa tengkurep, duduk, berdiri, berjalan,
berbicara(sekata-duakata), membaca/menulis ?
Ajukan beberapa pertanyaan berdasarkan miletones !
Bagaimana pertumbuhan gigi anak ? terutama gigi 1 tumbuh
diusia berapa ?
Bagaimana perkembangan pubertas anak ? umur berapa hal-hal
tersebut mulai muncul ?
Adakah perubahan tingkah laku anak ?
8.

Riwayat makanan

Apakah ibu pernah mendengar ASI eksklusif ? apakah ASI

eksklusif itu menurut ibu ?
Apakah ibu melakukannya ? sampai usia berapa ibu
memberikannya pada anak ibu ? dan berapa kali dalam sehari
biasanya ibu memberikannya ?
Mulai diusia berapa ibu memberikan susu formula pada
anak/bayi ibu ? dan sampai usia berapa anak ibu
mendapatkannya ?
Apakah ibu memberikan makanan pendamping lain selain susu
formula kepada anak ibu ? mulai usia berapa ibu memberikannya
? dan apa saja yang ibu berikan ?
Umur berapa anak ibu mendapatkan makanan padat ? apa saja
makanan yang ibu berikan ? berapa kali dalam sehari dia
makan ? banyak tidak dalam sekali makanan yang anak ibu

makan ? selalu habis atau tidak anak ibu saat makan ?

9.

Riwayat Imunisasi

Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? diusia

berapa saja dan apa aja yang sudah didapatkan anak ibu serta
sudah berapa kali ?
Sebutkan jenisnya dan berapa kalinya serta usianya jika ibu lupa
pastinya !
Apakah anak ibu ada mendapatkan imunisasai ulang ? jika ya
diusia berapa dan dimana mendapatkannya ?

10.

Riwayat penyakit keluarga, dahulu

dan kemungkinan penyebab seperti
kebiasaan

Apakah dikeluarga/teman/sekitar rumah (tetangga) ada yang

menderita sakit ( demam) yang sama dengan anak ibu ?
Apakah anak ibu sering jajan diluar rumah atau jajan
sembarangan ?
Apakah anak ibu sering cuci tangan sebelum dia makan/setelah
dia buang air kecil ataupun besar ?
Apakah ibu dan anak ibu habis berpergian kesuatu tempat ?
seperti daerah Indonesia bagian timur atau daerah Kalimantan ?
Apakah sebelumnya pernah sakit seperti ini anak ibu ? saat itu
apakah dibawa kedr/bidan/alternative lain untuk mengatasi
sakitnya ? dan bagaimana hasilnya ?
Pernah trauma sebelumnya atau tidak ?
Dikeluarga apakah ada yang sakit ? atau bagaimana keadaan
keluarga yang lain ?
Ada riwayat alergi makanan atau obat pada anak ibu ?

11.

Riwayat lingkungan perumahan

Apakah ibu dan keluarga menempati rumah sendiri atau

menyewa ?
Dalam satu rumah dihuni berapa orang bu ?
Bagaimana kondisi rumah ibu saat jendela dibuka pada siang hari
? apakah tetap pengap atau sejuk ?

 Bagaimana kondisi rumah ibu pada siang hari apakah harus

menggunakan lampu atau tetap terang tanpa lampu ?
Dirumah menggunakan wc atau tidak ? apakah ada septic tank/
jika dia tidak tau, apakah saat disiram dengan air tinjanya masuk
kesaluran atau tidak ?
Air cucian baju/piring atau air setelah mandi mengalir atau
tidak ? dan mengalirnya ke saluran atau tidak ?
Dirumah memiliki tempat pembuangan sampah atau tidak
Daerah tempat tinggal ibu daerah yang padat penduduk tidak ?
daerah banjir tidak ? dekat dengan tempat penampungan sampah
atau tidak
Daerah sekitar rumah ibu ada pabrik tertentu tidak yang
menimbulkan kondisi udara atau saluranh disekitar jadi
tercemar ?
Sumber air minum dari mana ? kalo dari tanah jauh tidak dari
septic tanknya ?
Saluran got disekitar rumah apakah sering tersumbat atau sering
dibersihkan ?
Tempat bermain anak biasanya diluar rumah atau didalam
rumah ?