BUKU TAMU

Kontraktor :

PT. SARANA MENARA VENTURA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENGELOLAANN SUMBER DAYA AIR

Konsultan Supervisi :

Jalan Khatib Sulaiman No.106 Telp ( 0751 ) 705801-705802-705803

fax (0751) 7050424 Padang

PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT

Pekerjaan : Rehabilitasi Irigasi Wewenang Provinsi (Utuh & Lintas Kab/Kota) pada Wilayah II
(Kab./Kota Padang Pariaman - KotaPadang) D.I Ladang Laweh (DAK)
Lokasi

: Kabupaten Padang Pariaman

No. Kontrak : 06.10/PK-IRA.DAK/PSDA.SB/V-2015

Tanggal

NO.

HARI

TANGGAL

NAMA

JABATAN

DINAS /
INSTANSI

: 21 Mei 2015

PESAN / KESAN / SARAN

TANDA TANGAN

KETERANGAN

BUKU IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan
Kontraktor
Kontrak
Tanggal

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
BIDANG IRIGASI DAN RAWA
Jln. Khatib Sulaiman No. 106 Padang

NO.

HARI

TANGGAL

LOKASI
PEKERJAAN

JENIS PEKERJAAN

YANG MEMINTA IZIN

NAMA

JABATAN

: Rehabilitasi Irigasi Wewenang Provinsi (Utuh & Lintas Kab/Kota) pada Wilayah V
: (Kab/Kota Agam - Bukittinggi) D.I. Bandar Durian (DAK)
: CV. .
: .../PK-IRA.DAK/PSDA.SB/IV-2015
: 27 April 2015

TANGGAPAN / KOMENTAR PENGAWAS

TANDA TANGAN

KET

BUKU INSTRUKSI PENGAWASAN

PEKERJAAN

Kegiatan
Kontraktor
Kontrak
Tanggal

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
BIDANG IRIGASI DAN RAWA
Jln. Khatib Sulaiman No. 106 Padang

NO.

HARI

TANGGAL

LOKASI
PEKERJAAN

JENIS PEKERJAAN

INSTRUKSI

: Rehabilitasi Irigasi Wewenang Provinsi (Utuh & Lintas Kab/Kota) pada Wilayah V
: (Kab/Kota Agam - Bukittinggi) D.I. Bandar Durian (DAK)
: CV. .
: .../PK-IRA.DAK/PSDA.SB/IV-2015
: 27 April 2015

TANGGAPAN / KESANGGUPAN KONTRAKTOR

TANDA TANGAN

REQUEST IZIN PELAKSANAAN DAN KONTROL

PERHITUNGAN PERPATOK

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
BIDANG IRIGASI DAN RAWA
Jln. Khatib Sulaiman No. 106 Padang

: Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan Jaringan Pengairan Lainnya
: Rehabilitasi Irigasi Wewenang Provinsi (Utuh & Lintas Kab/Kota) pada Wilayah V
: (Kab/Kota Agam - Bukittinggi) D.I. Bandar Durian (DAK)
: CV. .
: .../PK-IRA.DAK/PSDA.SB/IV-2015
: 27 April 2015
:

PROGRAM
Kegiatan
Kontraktor
Kontrak
Tanggal

PANJANG
SKETSA

KERHITUNGAN PERKALIAN

VOLUME

(M')

Tanggal Memasang Pasangan dimulai :

A. KOPORAN BOLEH DIPASANG
APABILA GALIAN SUDAH CUKUP
B. PASANGAN DILANJUTKAN KALAU SUDAH ADA PROFIL
C. MATERIAL SUDAH CUKUP
D. KOMPOSISI CAMPURAN SUDAH SESUAI

( Ya
( Ya
( Ya
( Ya

/
/
/
/

Tidak )
Tidak )
Tidak )
Tidak )

Tanggal Memplester dimulai :

POTO DOKUMENTASI NOL %

: (SUDAH DIAMBIL / BELUM DIAMBIL)

TELAH DIPERIKSA SESUAI RENCANA

Pengawas Lapangan

Padang,

2009

YANG MEMBUAT REQUEST (IZIN PELAKSANAAN)

CV/PT. ...

KET

.
NIP. .

.
Pelaksana