PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Blora, 6 Oktober 2014

Nomor
Lampiran
Karyawati
Perihal

KepadaYth,
Semua Karyawan dan

:
: Undangan

Puskesmas Kunduran
di Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat

mengikuti pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal
:
Jam
: 11.00 14.00 WIB.
Tempat
: Aula UPTD Puskesmas Kunduran.
Acara
: Pertemuan minilokarya.
Pembahasan
: Komitment masyarakat terhadap
pelayanan
di Puskesmas Kunduran.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Koordinator Admen

Sukarji
NIP.

Sekretaris

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

NotulenPertemu
an
SusunanAcara

NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan

dan Harapan Masyarakat.
Tanggal:
Pukul:
1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup

Notulen Sebelumnya

Membahas cara komunikasi dengan pelanggan

Pembahasan

Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

harapanmasyarakat ini akan dipergunakan
sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati
dengan bentuk tertutup dan untuk semua
pelayanan dengan pertanyanan yang berkisar
mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta
segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati
bersama
Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

Kesimpulan
Rekomendasi
DaftarHadir
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama

Tanda- tangan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kunduran,

Koordinator Admen

Notulen

Sukarji
Riyanti
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KU I S I O N E R
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS KUNDURAN TAHUN 2014
A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama
Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

DiisiPetuga
s

:
:
:
:

1
1

Laki laki
SD Kebawah

2
5

Perempuan
S1

:
:
:
:

2
3
4
1

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri

6
7
8
4

S 2 Keatas
Tidaksekolah

2
3

PegawaiSwasta
Wiraswasta

5
6

Tahun

Pelajar /
Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan
Manajemen Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di
Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kunduran adalah sarana kesehatan
yang ada di wilayah kecamatan Kunduran yang membawahi 16 Desa /
kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin Kamis
: Jam 07.30 14.00 wib.
-

Jumat

: Jam 07.30 11.00 wib.

Sabtu

: Jam 07.30 12.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha dan Rujukan.
Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.
Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
4. Fisioterapi

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Kunduran membawahi

2 Puskesmas Pembantu (PUSTU) dan 13 Pos Kesehatan Desa (PKD) yang
melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum

2. Jamkesda
3. BPJS
Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran mengacu pada Perda,
sedangkan tarif pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:
C
1

HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur
pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran.
a Tidak mudah
b Kurang mudah
c Mudah
d Sangat mudah

NILAI
1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan

pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai
b Kurang sesuai
c Sesuai
d Sangat sesuai

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian

petugas yang melayani?
A Tidak jelas
B Kurang jelas
C Jelas
D Sangat jelas

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak disiplin
B Kurang disiplin
C Disiplin
D Sangat disiplin

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab
B Kurang bertanggung jawab
C Bertanggung jawab
D Sangat bertanggung jawab

1
2
3
4

1
0

1
1

1
2

Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak mampu
B Kurang mampu
C Mampu
D Sangat mampu

Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di

puskesmas ini?
A
Tidak cepat
B
Kurang cepat
C
Cepat
D
Sangat cepat
Bagaimana Harapan saudara tentang
mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?
A
Tidak adil
B
Kurang adil
C
Adil
D
Sangat adil

keadilan

1
2
3
4

NILAI
1
2
3
4

untuk
1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan

keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
A
Tidak sopan dan ramah
B
Kurang sopan dan ramah
C
Sopan dan ramah
D
Sangat sopan dan ramah

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk

mendapatkan pelayanan di Puskesmasini?
A
Selaluwajar
B
Kurangwajar
C
Wajar
D
Sangatwajar

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya

yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
A
Selalu tidak sesuai
B
Kadang kadang sesuai
C
Banyak sesuainya
D
Sangat sesuai

1
2
3
4

BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelay
ananterhadapjadwalwaktupelayanan di Puskesmas ini?
A
Selalu tidak tepat
B
Kadang kadang tepat
C
Banyak tepatnya

1
2
3

D
1
3

1
4

Selalu tepat

BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di
lingkungan unit pelayananini?
A
Tidak nyaman
B
Kurang nyaman
C
Nyaman
D
Sangat nyaman

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di

lingkungan unit pelayanan?
A
Tidakaman
B
Kurangaman
C
Aman
D
Sangataman

1
2
3
4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja

Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Jl.Raya Blora Purwodadi KM.25. Blora 58255.
Telp.(0296) 361178 Email : kunduranpuskesmas@yahoo.co.id

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas

Kunduran
No Tanggal
.
1
13-62013

Sumber
Informasi
Kuisioner

Isi Informasi
Masyarakat
menginginkan
kemudahan prosedur
pelayanan yang
sangat mudah
Masyarakat
menginginkan
kesesuaian
persyaratan dengan
jenis pelayanan yang
sangat sesuai

13-62013

13-62013

Masyarakat
menginginkan
kejelasan dan
kepastian petugas
yang melayani sangat
jelas

13-62013

Masyarakat
menginginkan
kedisiplinan waktu
petugas yang

Tujuan
Agar
masyarakat
mudah
mendapatka
n pelayanan
Agar
pelanggan
mudah
mendapatka
n pelayanan
sesuai
dengan
persyaratany
a
Agar
masyarakat
mendapatka
n kejelasan
dan
kepastian
petugas
yang
melayani
Agar Petugas
datang dan
pulang tepat
waktu

Keteranga
n

diharapkan sangat
disiplin
Masyarakat
menginginkan
tanggung jawab
petugas sangat
bertanggung jawab

13-62013

13-62013

Masyarakat
menginginkan
kemampuan petugas
sangat mampu

13-62013

Masyarakat
menginginkan
kecepatan pelayanan
sangat cepat

19-62013

Masyarakat
menginginkan
keadilan untuk
mendapatkan
pelayanan sangat adil

19-62013

10

19-62013

Masyarakat
menginginkan
kesopanan dan
keramahan petugas
sangat sopan dan
ramah
Masyarakat
menginginkan
kewajaran biaya
sangat wajar

11

19-6-

Masyarakat

Agar
petugas
menjalankan
tugasnya
sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
Agar
petugas
dalam
memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
kompetensin
ya
Agar
petugas
cepat dalam
memberikan
pelayanan
Agar
petugas
tidak
membedaka
n status
ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
Agar
petugas
bersikap
sopan dan
murah
senyum
Masyarakat
mendapatka
n kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan
yang
diterima
Biaya

2013

menginginkan
kesesuaian antara
biaya yang bayarkan
dengan yang
ditetapkan

12

19-62013

Masyarakat
Menginginkan
ketepatan
pelaksanaan
pelayanan terhadap
jadual selalu tepat

13

19-62013

Masyarakat
Menginginkan
Kenyamanan
pelayanan sangat
nyaman.

14

19-62013

Masyarakat
menginginkan
keamanan sangat
aman

Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

Dr. M. Jamil Muhlisin, MM

NIP. 19720426 200904 1 002

pelayanan
pelanggan
diiur
berdasarkan
klasifikasi
pelayanan
yang
diterima
pelanggan
Petugas
menepati
waktu
pelayanan
sesuai
dengan
jadual
yangada
Masyarakat
mendapatka
n
kenyamanan
dalam
pelayanan
Masyarakat
mendapatka
n jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas
Koordinator Admen

Sukarji
NIP.