SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RS PURI ASIH
Nomor : /SK/RS.Puri Asih/I/20152584/SK.3.2/I/2012
Tentang :
KEBIJAKAN PELAYANAN
RS. PURI ASIH
REVISI I (PERTAMA)
Direktur RS Puri Asih :
Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS. Puri Asih, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di RS. Puri Asih dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan RS. Puri Asih
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di RS. Puri Asih;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS. Puri Asih

Mengingat

: 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar
Pelayanan Intensif Care Unit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan.
8. Peraturan Direktur RS. Puri Asih Nomor : 46/SK/RS.Puri Asih /I/2015 tentang
Kebijakan Pelayanan RS. Puri Asih Revisi I( Pertama)

Menetapkan
Pertama

:
: PERATURAN DIREKTUR RS. PURI ASIH TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RS. PURI ASIH REVISI I (PERTAMA)
: Mencabut Surat Keputusan Direktur Nomor : 364/SK/RS. Puri Asih/IX/20213 tentang
Kebijakan Pelayanan Kebijakan RS. Puri Asih dan memberlakukan Surat Keputusan
Direktur Nomor : 046/SK/RS.Puri Asih/II/2015 tentang Kebijakan Pelayanan RS. Puri
Asih Revisi I (Pertama) sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini, agar
digunakan sebagai pedoman pelayanan di RS. Puri Asih;

M E M U T U S K AN

Kedua

Ketiga
Keempat

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan RS. Puri Asih

dilaksanakan oleh setiap manajer pelayanan RS. Puri Asih ;
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Salatiga
Pada Tanggal : 18 Februari 2015
Direktur,
dr. Mufti Siradj SpOG

Tembusan :

Lampiran Peraturan Direktur RS. Puri Asih

Nomor : /SK/RS.Puri Asih/I/2015

Tentang : Kebijakan Pelayanan RS. Puri Asih

KEBIJAKAN PELAYANAN
RS. PURI ASIH

1. Pelayanan Instalasi :

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium , Radiologi, kamar
operasi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.

Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit
dan etika Rumah Sakit yang berlaku.

Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).

2. Skrining dan Triase :

Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
Rumah Sakit.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

3. Identifikasi :

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur

4. Hambatan Fisik :

Rumah Sakit harus menyediakan alat mobilisasi (restole dan branchard) dalam rumah sakit bagi
pasien yang mengalami kesulitan dalam mobilisasi

5. Transfer/ Perpindahan di Dalam Rumah Sakit :

Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

6. Transfer Keluar Rumah Sakit / Rujukan :

Permintaan pasien dan keluarga
Tidak sesuai dengan visi misi dan fasilitas rumah sakit
Rujukan ke Rumah Sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien
berasal.

 Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

7. Pasien masuk dan keluar ruang intensive ditentukan berdasarkan kriteria dan dicatat di rekam medis
pasien.

8. Penundaan pelayanan :

Informasi diberikan apabila terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dalam jangka waktu
minimal 24 jam.

Memberikan informasi penundaan pelayanan didokumentasikan pada format penundaan.

9. Pemulangan Pasien :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.

Pasien dapat mengajukan ijin pulang sementara (cuti perawatan) dalam waktu maksimal 12 jam
dengan ijin dokter penanggung jawab pelayanan sesuai kondisi medis pasien :
- Keadaan umum baik (stabil)

Tidak menggunakan support oksigen

Tidak memerlukan pengawasan khusus

Pasien mobilitas rendah :

- Stroke
-

Multiple Trauma

Membutuhkan peralatan medis, oksigen, pelayanan perawatan dirumah

Pasca pembedahan mayor

Pasien membutuhkan alat bantu dengan menggunakan fasilitas ambulan rumah sakit

10. Transportasi :

Transportasi milik Rumah Sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.

11. Hak pasien dan keluarga :

Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.

Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.

Anak - anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.

Rumah Sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.

Rumah Sakit membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam
maupun diluar rumah sakit.

Rumah Sakit menjaga dan menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

Rumah Sakit memberlakukan General Consent (Persetujuan Umum) untuk pasien baru Rawat
Jalan dan semua pasien Rawat Inap

12. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

Rumah Sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

Rumah Sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not
Resuscitate ).

13. Pelayanan pasien tahap terminal :

Rumah Sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya

14. Asesmen pasien :

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku.
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge).

Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15. Manajemen obat :

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.

 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan
dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

16. Manajemen Nutrisi :

Pasien diskrining untuk status gizi.

17. Manajemen nyeri:

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.

18. Surgical Safety Checklist :

Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.

Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur,

dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan
fungsional.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum

insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

19. Hand Hygiene :

Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.

20. Risiko Jatuh :

Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko.

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

21. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :

Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) hak pasien.

Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) bertanggungjawab terhadap semua pelayanan

kepada pasien.

Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.

Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) wajib memenuhi hak pasien.

22. Komunikasi Efektif :

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.

23. Manajemen di Instalasi / unit :

Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali.

Setiap bulan wajib membuat laporan.

24. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

25. Setiap pasien rawat jalan mendapatkan instruksi pulang dalam bentuk tertulis
26. Dalam melaksanakan pelayanan mengacu pada Clinical Pathway sesuai ketentuan yang telah
ditetapkan.

27. Apabila ruang perawatan yang dikehendaki tidak tersedia, maka akan ditawarkan kelas diatasnya
atau dibawahnya, dan apabila tidak bersedia akan dilakukan rujuk.

28. Pasien yang akan dilakukan rawat inap, dilakukan pemeriksaan penunjang :

Pasien anak : hematologi rutin, golongan darah

Pasien Dewasa : hematologi rutin, golongan darah dan kimia darah sesuai indikasi

Pasien yang akan dilakukan operasi ditambahkan pemeriksaan laboratorium HbSAg dan tes
waktu perdarahan dan waktu pemberkuan darah

Pasien dengan usia lebih dari 35 tahun dilakukan pemeriksaan EKG

Pasien dilakukan foto thorak, sesuai indikasi

29. Pasien Hemodialisa rawat jalan, diperlakukan sebagai pasien one day care
Ditetapkan di : Salatiga
Pada Tanggal : 05 Januari 2015
Direktur,

dr. Mufti Siradj SpOG