Form t v.1.

NIK:
(di isi jika sudah mengetahui nomor induk koperasi)

FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT NOMOR INDUK KOPERASI (NIK)

A. IDENTITAS KOPERASI :
1. Nama Koperasi (Lengkap tidak disingkat)
: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
2. Nomor /Tanggal Badan Hukum (BH) : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYXX Tanggal BHW YYYXXlYYYXXlYYYYX ~tgllblnlthn
3. Tahun Berdiri
W YYYXXlYYYXXlYYYYX ~tgllblnlthn
4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi (oleh)
:2
1

(pilih angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)

5. Tempat Kedudukan Koperasi

: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY
6. Notaris/Camat Pembuat Akta Koperasi
: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY
7. Nomor /Tanggal PAD
8. Notaris/Camat Pembuat PAD
9. Jangka Waktu Pendirian

: .YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY. Tanggal PAD W YYYXXlYYYXXlYYYYX ~tgllblnlthn

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX. Tanggal PAD W YYYXXlYYYXXlYYYYX ~tgllblnlthn
: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYXX
: YYYXXlYYYXXlYYYYX ~tgllblnlthn

10. NPWP

(15 digit)

B. ALAMAT LENGKAP
11. Alamat / Jalan
Kelurahan/desa
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi/D.I.
No.Telp./ Fax
E-mail
Website

:
:
:
:
:
:
:
:

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

C. DATA LAINNYA (wajib diisi)

12. Bentuk Koperasi (pilih salah: satu)

1.Primer Nasional,
5.Sekunder Provinsi,

13. Jenis Koperasi

(pilih salah satu)

14. Kelompok Koperasi

16.Sektor Usaha
17.Koperasi Binaan

1. Produsen,

3.Primer Kab/Kota,

4.Sekunder Nasional,

6.Sekunder Kab/Kota

2. Pemasaran,

3. Konsumen,

4. Jasa,

5. Simpan Pinjam

(tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5 )

:
(pilih salah satu)

2.Primer Provinsi,

(tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)

Provinsi

Kabupaten/Kota

SUSUNAN KEPENGURUSAN
KETUA KOPERASI
Tahun

Ketua 1
Nama
Telepon

Ketua 2

Ketua 3

Nama

Sekretaris 1
Nama
Telepon

Sekretaris 2
Nama
Telepon

Telepon

Nama

Telepon

2012
2013
2014
SEKRETARIS
Tahun
2012
2013
2014

Sekretaris 3
Nama
Telepon

BENDAHARA
Tahun

Bendahara 1
Nama
Telepon

Bendahara 2
Nama
Telepon

Bendahara 3
Nama
Telepon

Ketua Pengawas
Nama
Telepon

Anggota
Nama
Telepon

Anggota
Nama
Telepon

Manager 1
Nama
Telepon

Manager 2
Nama
Telepon

Manager 3
Nama
Telepon

2012
2013
2014
PENGAWAS
Tahun
2012
2013
2014
MANAGER
Tahun
2012
2013
2014

INDIKATOR KELEMBAGAAN
Anggota (orang)
Pria
Wanita Jumlah

Tahun

Karyawan (orang)
Pria
Wanita Jumlah

Manajer (orang)
Pria Wanita Jumlah

Tanggal RAT

2012
2013
2014

INDIKATOR USAHA
Tahun
Modal Sendiri
Modal Luar
2012
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Selisih Hasil Usaha

Rp.

2013

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

2014

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Mengetahui,

(
Sekretaris

Asset

Volume Usaha

YYYYYYYYYYYYYYYYYYH YYYYYYYYYYYYYYYYY2015

(
Ketua

Email : bagdat@depkop . go.id / bagiandata12@gmail.com

Telp : 021-52992885 / 021-52992983
Form ini bisa didownload di website: http://www . depkop.go.id atau http://nik.depkop.go.id

KETERANGAN FORM
Kode Referensi
A. IDENTITAS KOPERASI :
4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi (oleh):
1.Deputi Bidang Kelembagaan KUKM atas Nama Menteri
2.Gubernur atas Nama Menteri
3.Bupati/Walikota atas Nama Menteri
0.Tidak tahu
B. DATA LAINNYA
14.Kelompok Koperasi
1. KUD
2. Kop. Pertanian
3. Kop. Perkebunan
4. Kop. Peternakan
5. Kop. Nelayan
6. Kop. Kehutanan
7. Kopti
8. Kopra
9. Kopinkra
10. Koppontren
11. Kopkar

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.

Angkatan Darat
Angkatan Laut
Angkatan Udara
Kepolisian
Serba Usaha
Pasar
Simpan Pinjam
Angkutan Darat
Angkutan Laut
Angkutan Udara
Angkutan Sungai

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Kop. Angkutan Penyeberangan

Kop. Wisata
Kop. Telkom
Kop. Perumahan
K.B.P.R
Kop. Pegawai Negeri (KPRI)
Kop. Listrik Pedesaan
Koperasi Asuransi Indonesia
Kop. Wanita
Kop. Profesi
Kop. Veteran

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.

15.Sektor Usaha
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanian, Peternakan, Kehutanan,Perikanan

Pertambangan dan Penggalian
Industri Pengolahan
Listrik, Gas dan Air
Bangunan

6.
7.
8.
9.

Perdagangan, Hotel dan Lestoran

Pengangkutan dan Komunikasi
Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
Jasa Jasa Lainnya

Wredatama
Pepabri
Mahasiswa
Pemuda
Pertambangan
Pedagang Kaki Lima
Jamu Gendong
Lainnya
Jasa Keuangan Syariah
Sekunder