LSK

Instrumen Survei
tentang
Pengetahuan dan Preferensi Sosial Politik
Masyarakat Samarinda

Lembaga Survei Kaltim

(LSK)
Jalan Merdeka Raya No.295
Tlp. (0541) 7077799 - 735789
Faks: (0541) 75789 Samarinda
e-mail: partisipatory_center@yahoo.com

Perhatian Untuk Pewawancara :

1. PAHAMI BETUL TIAP PERTANYAAN SEBELUM
BERTANYA.
2. SILANG JAWABAN DENGAN JELAS.
3. ISI PERTANYAAN TERBUKA DENGAN TULISAN YANG
JELAS DAN TERBACA.
4. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN TIDAK TAHU
(KODE 88) KEPADA RESPONDEN. JAWABAN INI
HANYA UNTUK PEWAWANCARA. IA HANYA DIISI
SECARA RAHASIA KALAU RESPONDEN MEMANG
BETUL-BETUL TIDAK TAHU ATAU BETUL-BETUL
TIDAK MAU MENJAWAB.
5. TIDAK PERLU MEMBACAKAN TULISAN YANG ADA DI
DALAM TANDA KURUNG, KECUALI JIKA RESPONDEN
TIDAK PAHAM ATAU MEMINTA CONTOH.

INSTRUKSI: diisi oleh Tim LSK / pewawancara

A. Nomor Kuesioner
B. Gender

0. Nomer Ganjil untuk Laki-laki

1. Nomer Genap untuk perempuan

C. Rt.: ..........................................

Nama Kelurahan: ........................

D. Kecamatan : TULISKAN .

Untuk Pewawancara:
1. Sebutkan identitas diri dan lembaga (Lembaga Survei Kaltim = LSK)
2. Maksud kedatangan mengadakan penelitian tentang masalah kemasyarakatan di Kota
Samarinda. Penelitian ini untuk kepentingan ilmiah.
3. Yang akan diwawancarai dalam penelitian ini adalah warga negara yang berumur 17
tahun atau lebih, atau yang telah menikah. Yang akan diwawancarai dipilih secara acak.
SEMUA JAWABAN RESPONDEN DIJAMIN KERAHASIAANNYA OLEH LSK.
PERHATIAN: Urutkan nama anggota keluarga yang berumur 17 tahun atau lebih,
perempuan ATAU laki-laki, dari yang paling tua hingga yang paling muda. Pembantu, orang
indekos, dll., yang tidak termasuk ke dalam Daftar Kartu Keluarga tidak diwawancarai.

CARA Pemilihan Responden (Kish Grid) dalam Rumah Tangga

No.

Nama anggota keluarga yang

berumur 17 atau lebih atau
sudah menikah

Umur

10

11

12

10

10

11

11

10

12

10

12

11

E. Nama Responden
F. Hubungan dengan KK:
Terpilih:__________________
________________
G. Alamat:________________________________________________________
RT: _____ RW: _____
H. No. Telpon:______________________________
I. Jumlah orang yang terdaftar: ___________________
J. Status responden:
1. Asli
2. Pengganti

Kontrol
Kuesioner
Pewawancara

Nama

Tanggal

Cleaning Data
Entri Data

Paraf

Keterangan

K. [DIISI LANGSUNG PEWAWANCARA] Mulai wawancara, Jam: .

L. Jawaban disilang dengan pulpen warna hitam
1. Sudah berapa tahun Ibu/Bapak tinggal di rumah ini?
1
Kurang
1 tahun

2
1-2
thn

3
3 -4
tahun

4
56
tahun

2. Berapa umur Ibu/Bapak sekarang?

1
2
3
Kurang dari
22 29
21 tahun
tahun

5
78
tahun

4
30 49
tahun

6
9 10
tahun

7
10 20
tahun

8
Lebih
20 thn

Di atas lima puluh

tahun

3. Ibu/Bapak termasuk ke dalam suku apa?

1. Jawa 2. Bugis 3. Banjar 4. Madura
5. Kutai 6. Dayak 7. Batak
8. Tator 9. Buton 10. Tionghoa 11. Manado
12. Lainnya: TULISKAN ..
4. Apa agama yang Ibu/Bapak anut?
1. Islam
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
6. Kong Huchu
7. Lain-lain: TULISKAN ..
5. Menurut Ibu/Bapak, kira-kira apa masalah PALING PENTING
Kota Samarinda sekarang ini? HANYA SATU JAWABAN
1. Banjir

2.

Susah mencari
lapangan kerja

5. Sekolah
/pendidikan
mahal

6. Listrik / Air
Bersih

9.

10.

Korupsi/KKN

88.

Tidak tahu

Narkoba

13. Pelayanan
Publik

3. Kesehatan/obatobatan mahal
7.

Kondisi Jalan,
jembatan.

11. Hukum tidak

jalan dengan baik

5. Budha
yang sedang dihadapi
4.

8.

Perumahan/kont
rak mahal
Kriminalitas
(kejahatan)

12. Pemimpin tak

ada yang bisa
dipercaya

14. Lainnya: TULISKAN .

Saya akan bacakan nama-nama di bawah ini, apakah Ibu/Bapak mengenal namanya? Kalau
mengenal, apakah Ibu/Bapak suka atau tidak dengan nama tersebut?
Apakah Ibu/Bapak kenal atau tidak?
Apakah Ibu/Bapak suka
atau tidak?
TT/TJ
No
Ya
Tidak
No Ya Tidak
TT/TJ
H.Ahmad Amins
1
0
8
1
0
8
6.
7.
Langsung 8
Awang Ferdian
1
0
8 9.
1
0
8
8.
Langsung 10
Sahari jaang
1
0
8 11.
1
0
8
10.
Langsung 12
Abd Rahman Alhasani
1
0
8 13.
1
0
8
12.
Langsung 14
Kasmiruddin
1
0
8 15.
1
0
8
14.

Masykur Sarmian
St. Muriah
Suryadi

16.

18.

20.

Langsung
0
Langsung
0
Langsung
0
Langsung

16
18
20
22

8 17.

8 19.

8 21.

22.PAKAI ALAT BANTU, Seandainya pemilihan langsung Walikota Samarinda dilaksanakan

hari ini, siapa yang akan Bapak / Ibu pilih dari pasangan berikut ini?
1. H.Ahmad Amins / Sahari Jaang
2. Awang Ferdian / Hj.St.Muriah
3. Abd.Rahman Alhasanie / Suriyadi
4. Masykur Sarmian / Kasmiruddin
Langsung ke nomor 24
88. Tidak tahu / belum memutuskan / rahasia
23.PAKAI ALAT BANTU, Kalau belum tahu , rahasia atau belum memutuskan di
antara calon-calon tersebut mana yang paling pantas didukung?
1. H.Ahmad Amins / Sahari Jaang
2. Awang Ferdian / Hj.St.Muriah
3. Abd.Rahman Alhasanie / Suriyadi
4. Masykur Sarmian / Kasmiruddin
88. Tidak tahu / belum memutuskan / rahasia
24.Apakah Pilihan Bapak / ibu tersebut masih mungkin berubah sampai saat Pilkada benarbenar dilaksanakan?
0. Tidak berubah lagi
1.
Masih mungkin berubah
25.Jelaskan alasan UTAMA memilih nama tersebut sebagai Walikota!
HANYA SATU JAWABAN:
1. Cakap dan mampu membangun
2.
Mampu memberantas KKN
Kota Samarinda
3.
Putera Daerah
4. Orangnya jujur dan berwibawa
5.
Kesamaan suku/daerah asal
6. Perhatian pada rakyat
7.
Ikut orang lain
8. Lain-lain, Tuliskan ...........................................................
88. TT / TJ
26.Pakai Alat Bantu! Partai Politik mana yang Bapak / Ibu pilih pada Pemilu Legislatif
(Partai Politik) kemarin? SESUAI NOMOR URUT PARTAI POLITIK.
1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
88. TJ/Rahasia/Tdk ikut memilih
27.Apa Bapak / Ibu suka baca koran?
1. Ya, setiap hari
2. Cukup sering
3. Jarang
4. Tidak
28.Apa Bapak / Ibu suka nonton TV swasta lokal Samarinda ?
1. Ya, setiap hari
2. Cukup sering

3. Jarang

4. Tidak

29.Jika Bapak / Ibu baca koran, berita apa yang paling menarik atau sering Bapak/Ibu
ikuti?
1. Politik/Pemerintahan
2. Kriminalitas
3. Olah raga
4. Hiburan
5. Berita ekonomi
6. Lainnya
30.Apakah Ibu/Bapak merasa sebagai bagian dari organisasi Paguyuban di bawah ini?
1. KKSS
2. IKA PAKARTI
3. IPDP
4. KKBB
5. HIKMA
6. Oraganisasi paguyuban lainnya, SEBUTKAN: .............................
7. Bukan bagian organisasi paguyuban manapun.
88. TT / TJ
31.Pakai Alat Bantu! Partai politik apa saat ini yang paling Bapak/Ibu anggap mampu
memperjuangkan rakyat? TULISKAN SESUAI NOMOR URUT PARTAI POLITIK.
1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
88. TJ/TT
32.Di Kaltim ini, khususnya Samarinda, bagaimana Bapak/Ibu melihat dan menilai anggota
DPRD-nya?
1. Cukup memperjuangkan aspirasi rakyat
2. Kurang memperjuangkan aspirasi rakyat
3. Tidak ada yang bisa dipercaya
4. Lainnya .........................................................................................
33.Pakai Alat Bantu. Saya akan memperlihatkan daftar anggota DPRD I Kaltim, siapakah
di antara mereka yang Ibu/Bapak kenal dan apakah Ibu/Bapak suka atau tidak suka?
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU.
(Pewawancara, tuliskan nama yang dikenal dan apakah suka atau tidak
suka)
Nama Anggota DPRD I Kaltim yang dikenal
Suka atau Tidak Suka

88. Tidak ada yang dikenal

34.Pakai Alat Bantu. Saya akan memperlihatkan daftar anggota DPRD II Samarinda
berikut ini, siapakah di antara mereka yang Ibu/Bapak kenal dan apakah Ibu/Bapak
suka atau tidak suka? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU.
(Pewawancara, tuliskan nama yang dikenal dan apakah suka atau tidak
suka)
Nama Anggota DPRD II Samarinda yang dikenal
Suka atau Tidak Suka

88. Tidak ada yang dikenal

35.Selain para anggota dewan, adakah tokoh politik lain atau figur lain di Kaltim ini yang
Bapak/Ibu kenal dan merasa suka dengannya?
1. Ya, ada
2. Tidak ada (langsung ke nomor 37)
36.Jika Ya, sebutkan siapa orangnya! Jawaban bisa lebih dari satu
.............................................................................................................
37.Pakai Alat Bantu! Seandainya Pemilu untuk memilih Partai Politik diadakan hari ini,
Partai Politik apakah kira-kira yang Ibu/Bapak akan pilih? TULISKAN SESUAI
NOMOR URUT PARTAI POLITIK.
1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
(LANGSUNG KE PERTANYAAN 39)
88. TJ/Rahasia/menunggu partai baru
38.Jika rahasia atau belum memutuskan atau menunggu partai baru, partai politik apa kirakira yang menurut Ibu/Bapak pantas untuk didukung?
1.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
88. TJ/Rahasia/menunggu partai baru
39.Sebutkan alasan Ibu / Bapak memilih partai bersangkutan atau menilainya pantas untuk
didukung?
1. Sudah menjadi pilihan di keluarga saya
2. Mampu memperjuangkan aspirasi dan kepentingan rakyat
3. Partai Islam
4. Partai Nasionalis
5. Anggota DPRDnya dan Pengurus partainya simpatik
6. Pimpinan pusat partainya orang terkenal
7. Lainnya, tuliskan ................................................................................
40.(Untuk pewawancara: perhatikan jawaban nomor 31 dan 37/38, khusus untuk
responden yang pilihan partainya berubah). Saya lihat pilihan partai politik Ibu /
Bapak berubah (pindah partai). Apa yang menjadi alasan berubahnya pilihan partai
tersebut?
1. Kecewa terhadap pengurus partainya khususnya anggota DPRD-nya
2. Partai tersebut sudah tidak populer lagi
3. Idola saya sudah tidak ada di partai tersebut
4. Ikut sama orang lain
5. Yakin partai baru saya ini akan menang
6. Lainnya, Tuliskan.......................................................................
41.Model kampanye apa yang paling Bapak/Ibu sukai?
1. Arak-arakan di Jalan
2. Kampanye di Lapangan terbuka dengan iringan musik / band
3. Kampanye dialogis di ruangan tertutup
4. Kampanye lewat iklan di koran, spanduk dan selebaran
5. Kampanye yang langsung mendatangi masyarakat di rumah-rumah
6. Lainnya, TULISKAN .........................................................................
42.Model kampanye apa yang menurut Ibu / Bapak tidak perlu dilakukan oleh Partai Politik
pada saat kampanye?
1. Arak-arakan di Jalan
2. Kampanye di Lapangan terbuka dengan iringan musik / band
3. Kampanye dialogis di ruangan tertutup

4. Kampanye lewat iklan di koran, spanduk dan selebaran

5. Kampanye yang langsung mendatangi masyarakat di rumah-rumah
6. Lainnya, TULISKAN ...........................................................................
43.Pakai Alat Bantu! Berikut ini, mana yang paling Ibu/Bapak harapkan agar diperhatikan
dan dilakukan terlebih dahulu oleh pemerintah, PILIH 2 PRIORITAS UTAMA:
1. Memberantas KKN di pemerintahan
2. Meningkatkan pendapatan dan kemampuan membeli
3. Menegakkan hukum (termasuk Memberantas judi dan peredaran Miras)
4. Mempermudah memperoleh modal usaha
5. Meningkatkan jumlah lapangan kerja
6. Meningkatkan pelayanan publik (pelayanan kepada masyarakat)
7. Meningkatkan kondisi infrastruktur (jalan, jembatan dan fasilitas publik)
8. Mengatasi Banjir
88 Tidak tahu/Tidak Jawab
44.Apa pendidikan terakhir Ibu/Bapak?
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD/sederajat
3. Tamat SD/sederajat
5. Tamat SLTP/sederajat
7. Tamat SLTA/sederajat
8. Masih mahasiswa
9. Tamat D3/diploma
10. Tamat S-1 atau lebih tinggi
45.Apakah Ibu/Bapak bekerja?
1. Tidak KE NO. 47

2. Ya

3. Sudah pensiun KE NO. 48

46.Jika YA, apa pekerjaan utama Ibu/Bapak?

1. PNS
2. Karyawan Perusahaan Swasta
3. Wiraswasta
4. Buruh
5. Petani
6. Lainnya, TULISKAN ..................................................................
Langsung ke pertanyaan 48
47.Jika TIDAK BEKERJA, mengapa tidak bekerja?
1. Masih sekolah (Kuliah) 2. Ibu rumah tangga
4. Lainnya, TULISKAN:_____________________

3. Belum dapat pekerjaan

48.Rata-rata dalam sebulan, berapa rupiah kira-kira pendapatan kotor RUMAH TANGGA
Ibu/Bapak?
1. di bawah 200 ribu
2. 200-399 ribu
3. 400-599 ribu
4. 600-799 ribu
5. 800-999 ribu
6. 1 juta -1.199 juta
7. 1.2-1.399 juta
8. 1.4-1.599 juta
9. 1.6-1.799 juta
10. 1.8-1.999 juta
11. 2 juta atau lebih

Evaluasi Pewawancara
M. Apakah ada orang lain dalam wawancara tersebut?
0. Tidak ada LANGSUNG KE O

1. Ada

N. Apakah orang lain tersebut ikut campur dalam proses wawancara?

1. Tidak
2. Ya, tapi sedikit
3. Ya, banyak
O. Apakah responden terlihat mau bekerjasama dalam wawancara ini?
1. Sangat kurang
2. Kurang mau 3. Ya, cukup
4. Ya, sangat
P. Pertanyaan-pertanyaan mana saja yang responden tampak sungkan/kurang spontan
dalam menjawabnya?
Tuliskan nomornya:_______________________________________________
Q. Status rumah Responden apakah sewa / kontrak atau milik sendiri? .............................
R. Wawancara selesai pada jam: ___________
TERIMA KASIH BANYAK ATAS KERJASAMA YANG IBU/BAPAK BERIKAN

LEMBAR KONTROL
No. Kuesioner :
Nama Responden

Nama Kepala Keluarga

Alamat

Telepon

:
Nama & Tanda Tangan
Pewawancara
( .)

LEMBAGA SURVEI KALTIM

( LSK )
Jl.Merdeka .Raya No.295 Telp.(0541) 735789 7077799 Samarinda
E-mail:partisipatory_center@yahoo.com

LEMBAR KONTROL
No. Kuesioner :
Nama Responden

Nama Kepala Keluarga

Alamat

Telepon

:
Nama & Tanda Tangan
Pewawancara
( .)

Responden yang terhormat,

1. Terima kasih atas kerjasama yang diberikan kepada kami. Semua
jawaban yang Ibu / Bapak berikan akan dijaga kerahasiaannya dan
semata-mata dilakukan untuk kegiatan ilmiah yang akan diolah menjadi
masukan kepada pemerintah dan kepentingan akademik.
2. Mohon dengan hormat untuk menyimpan lembar kontrol ini sampai lima
hari dari saat Ibu/Bapak diwawancarai oleh petugas kami. Selanjutnya
kami akan berkunjung ke tempat Ibu / Bapak untuk melakukan
crosschek dan pemeriksaan kebenaran wawancara yang sudah
dilakukan. Apabila dalam waktu lima hari tidak ada kunjungan dari kami,
Ibu/Bapak dapat mengabaikan lembar kontrol ini.
Sekali lagi terima kasih yang sebesarnya dari kami.
Lembaga Survei Kaltim (LSK)
Koordinator Research
Ttd

Andi Ade L.Fathir, SE, M.Si

elfathir_lsk@yahoo.com

10