FORMULIR 5

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DAK BIDANG KESEHATAN TA 2016

SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN TRIWULAN I/II/III/IV *)

Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
Perencanaan Kegiatan

No

Jumlah

Jenis Kegiatan
Jumlah

Jml

Penyediaan Obat dan BMHP

Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota (IFK)
a. Pembangunan baru IFK
b. Rehabilitasi IFK
c. Perluasan IFK
d. Penyediaan Sarana
Pendukung IFK:
1) Sarana penyimpanan
2) Sarana distribusi
3) Sarana pengamanan
4) Sarana pengolah data
5) Sarana telekomunikasi
6) Sarana Penunjang

Instalasi

Farmasi

Provinsi

Pendamping
(Rp. Juta)
5

Satuan

Total
(Rp. Juta)
6

Permasalahan
Kesesuaian antara
DPA-SKPD dengan
Juknis

Realisasi

Satuan
DAK
(Rp. Juta)

Pelaksanaan Kegiatan

Keuangan
(%)

Fisik
(%)

Ya

Tidak
10

Kode
Masala
h **)

Upaya
Pemecahan
Masalah
yang
diharapkan

11

12

Perencanaan Kegiatan

No

Jumlah

Jenis Kegiatan
Jumlah

Jml

2
(IFP)
a. Pembangunan baru IFP
b. Rehabilitasi IFP
c. Perluasan IFP
d. Penyediaan Sarana
Pendukung IFP
1) Sarana penyimpanan
2) Sarana distribusi
3) Sarana pengamanan
4) Sarana pengolah data
5) Sarana telekomunikasi
6) Sarana Penunjang

Pendamping
(Rp. Juta)
5

Satuan

Total
(Rp. Juta)
6

Permasalahan
Kesesuaian antara
DPA-SKPD dengan
Juknis

Realisasi

Satuan
DAK
(Rp. Juta)

Pelaksanaan Kegiatan

Keuangan
(%)

Fisik
(%)

Ya

Tidak
10

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama
NIP

Nama
NIP

Kode
Masala
h **)

Upaya
Pemecahan
Masalah
yang
diharapkan

11

12

Petunjuk pengisian:
Kolom 2 diisi dengan jenis kegiatan sesuai dengan juknis
Kolom 3 diisi dengan jumlah kegiatan pada sarana dan prasarana kesehatan.
Kolom 4 diisi dengan satuan dari kolom 3.
Kolom 5 diisi dengan besarnya alokasi DAK Bidang Kesehatan termasuk pendamping (bila ada) untuk masing-masing kegiatan.
Kolom 6 diisi dengan jumlah kegiatan yang terealisasi pada sarana dan prasarana kesehatan.
Kolom 7 diisi dengan satuan dari kolom 6
Kolom 8 diisi dengan realisasi penggunaan DAK termasuk pendamping (bila ada) untuk masing-masing kegiatan sampai dengan triwulan
I/II/III/IV *).
Kolom 9 diisi dengan persentase fisik sampai dengan triwulan I/II/III/IV *).
Kolom 10 diisi dengan Kesesuaian antara DPA-SKPD dengan Juknis
Kolom 11 diisi dengan kode masalah dibawah ini:
Kode Masalah:
1.
Permasalahan
2.
Permasalahan
3.
Permasalahan
4.
Permasalahan
5.
Permasalahan
6.
Permasalahan
7.
Permasalahan
8.
Permasalahan
9.
Permasalahan
10.
Permasalahan

terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Peraturan Menteri Keuangan (PMK)

petunjuk teknis
Rencana Kerja dan Anggaran (SKPD)
DPA-SKPD
SK Penetapan Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
Persiapan Pekerjaan Swakelola
Penerbitan SP2D
Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola

Kolom 12 upaya pemecahan masalah yang diharapkan