Blanko Pemeriksaan TPM
Blanko Pemeriksaan TPM
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Kotamadya
:
:
:
:
I. BAGIAN LUAR :
1. Halaman :
-
Becek
Kering
Lain lain
Dibuang dihalaman
S.P.A.L. sendiri
Lain lain
3. Pembuangan Sampah :
-
Dihalaman / Terbuka
Ditimbun
Dibakar
Tetap
Tidak Tetap
Lain lain
2. Penataan Ruang
-
Lain lain
Retak retak
Lain lain
Permukaan Halus
3. Lantai :
4. Dinding :
Mudah dibersihkan
5. Penerangan :
-
Lain lain
6. Ventilasi :
7. Ruangan pengolahan :
-
Lain lain
8. Gudang / Bahan :
-
Tersusun rapi
Lain lain
9. Penyimpanan Bahan :
-
Tersusun rapi
Lain lain
PDAM
SPT
SG
Lain lain
Tersedia WC : 1 10 orang
Tersedia WC : 1 25 orang
Tidak Tersedia
2. Jamban :
3. U r i n o i r
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tanggal :
Petugas Pemeriksa,
NIP.