Anda di halaman 1dari 1

Singaraja, 28

Pebruari 2014
Nomor
: Lamp : 1 (Satu) Gabung
Prihal
: Permohonan diterima untuk menjadi
Buleleng
Pegawai Negeri Sipil Daerah di Pemerintah
Kepegawaian
Kabupaten Buleleng
Buleleng

Kepada
Yth. Bupati
Cq. Kepala Badan
Daerah Kabupaten

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol Ruang
:
Jabatan
:
Tempat Tugas
:
Mengajukan permohonan diterima untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Buleleng.
Adapun alasan pindah adalah sebagai berikut :
1. Agar cepat berkumpul bersama keluarga, dimana suami saat ini bertugas di
Buleleng.
2. Merawat Orang tua yang saat ini sedang dalam kondisi sakit.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy sah Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS ( 80 % )
2. Foto Copy sah Keputusan Pengangkatan sebagai PNS ( 100 % )
3. Foto Copy sah Kartu Pegawai (KARPEG)
4. Foto Copy sah DP3 dua tahun terakhir
5. Foto Copy Surat Penugasan Suami
6. Foto Copy sah Akte Perkawinan
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani Pendidikan atau Tugas Belajar
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani Hukuman disiplin atau sedang dalam
proses pengadilan.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, kiranya dapat dipertimbangkan atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

NIP.
Tembusan : disampaikan Yth,
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Buleleng
2. Arsip