BAB I

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama pasien

: An. V

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 1 tahun

Pendidikan

: Belum sekolah

Orang tua
Ayah
Nama

: Tn. B.

Alamat

: Palembang

Pekerjaan

: Supir

Ibu
Nama

: Ny. M

Alamat

: Palembang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Agama

: Islam

Masuk rumah sakit

Tanggal

: 14 Februari 2016

Pukul

: 12.00 WIB

Datang atas keinginan sendiri

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien.
Keluhan Utama
Mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret dengan frekuensi sampai kurang
lebih lima kali per hari. Mencret berisi cairan disertai sedikit ampas, berwarna kuning,
dengan lendir, darah (-). Volume setiap kali mencret sebanyak gelas Aqua, bau busuk.
Menangis sebelum mencret (-). Keluhan disertai demam, tidak terlalu tinggi. Batuk (+),
dahak (+), pilek (-), sesak napas (+), menangis sebelum buang air kecil (-). Nafsu makan
menurun, minum berkurang.
Demam mulai dirasakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sempat turun setelah diberi
obat penurun panas, namun hari berikutnya pasien kembali panas. Panas turun hanya ketika
diberi obat penurun panas, tidak ada menggigil, tanpa kejang.
1 hari sebelum masuk Rumah Sakit gejala yang dirasakan masih sama disertai dengan
muntah-muntah 3 kali dalam sehari, hampir setiap makan dan minum, isi muntahan
makanan dan minuman, tanpa darah, gelas Aqua.
Pada Hari masuk Rumah Sakit mencret sekitar 3 kali , cair lebih dari ampas, berwarna
kuning, berlendir dan tanpa darah, dengan volume gelas Aqua, bau busuk. Makan dan
minum mau.
1 minggu Sebelum sakit berat pasien 7,5 kg. Setelah mencret-mencret selama 3 hari, berat
badan pasien 7.6 kg. Waktu pasien datang ke bangsal Aster pasien tampak menangis, aktif, air
mata (+), minum mau, buang air kecil (+), mata tampak cekung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya. Riwayat kuning (-), batuk lama
(-), demam lama (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga & orang sekitar menderita penyakit serupa (-), batuk lama (-), DM (-), asma
(-), riwayat alergi (-).
Riwayat Kelahiran
Ibu pasien dengan G2P2A0:
Riwayat morbiditas selama kehamilan disangkal.

Riwayat Kehamilan
Kehamilan cukup bulan (37 minggu). Lahir normal di Bidan. Berat lahir 3100 g, panjang
lahir 50 cm. Langsung menangis, tidak biru, tidak kuning.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi tidak lengkap. Campak belum.
Riwayat Nutrisi
ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan.
Riwayat Perkembangan
Kesan tidak ada keterlambatan.
PEMERIKSAAN FISIK (14 Februari 2016, di ruang rawat ASTER)
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Status mental

: rewel

Tanda vital

: frekuensi nadi 100 kali/menit, reguler, isi cukup

frekuensi pernapasan 20 kali/menit, reguler, kedalaman cukup
suhu 37,7C

TB

: 68 cm

BB

: 7.6 kg

Lingkar kepala

: 48 cm normosefal

Lingkar lengan atas

: 15 cm

Status gizi:
BB/U

: 7.6/12 = 99.37%

TB/U

: 68/12 = 94,33%

BB/TB

: 7.6/68 = 98.88 %

Kepala

: deformitas (-), normosefal, ubun-ubun belum menutup

Mata

: cekung (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Mulut

: mukosa lembab
3

KGB

: tak teraba

Jantung

: bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler ka - ki, ronki (-/-), mengi (-/-)

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-), hepar & limpa tidak
teraba, turgor baik

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 14 Februari 2016 (IGD)
Hb 10.2 g/dL
Eritrosit 4,53 juta/L
Ht 31%
MCV 68.4 fl
MCH 25.5 pg
MCHC 32,9 g/dL
RDW-CV 17.8%
Leukosit 18.000/ L
Trombosit 244.000/ L
Follow Up (15 Februari di Ruang Rawat Aster lt. 1)
S:

demam (-), mencret tidak ada, batuk sesekali dahak (+)

O:

CM, T= 37, nadi= 110 x/menit, RR= 30x

Kepala

: deformitas (-), normosefal, ubun-ubun belum menutup

Mata

: cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Mulut

: mukosa lembab

KGB

: tak teraba

Jantung

: bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler ka - ki, ronki (-/-), mengi (-/-)

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-), hepar &

limpa tidak teraba, turgor baik

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik

A:

Diare akut dehidrasi ringan sedang + ISPA

P:

IVFD RL gtt 16 tpm mikro

4

Inj. Dexametason amp/8 jam/IV (sebelum pemberian antibiotik)

Inj. Ampicilin 3x300mg/IV (skin test)
Proris suppose 4mg 3x1 (bila demam >39.5C)
Diet cair

RESUME
Pasien anak laki-laki usia 1 tahun datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret dengan frekuensi
sampai lebih dari lima kali per hari. Mencret berisi cairan disertai sedikit ampas, berwarna
kuning, dengan lendir, darah (-). Volume setiap kali mencret sebanyak gelas Aqua, bau
busuk. Menangis sebelum mencret (-). Keluhan disertai demam naik turun, tidak terlalu
tinggi. Batuk (+), dahak (+), pilek (-), sesak napas (+), menangis sebelum buang air kecil (-).
Nafsu makan menurun, minum berkurang.
Demam mulai dirasakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sempat turun setelah diberi
obat penurun panas, namun hari berikutnya pasien kembali panas. Panas turun hanya ketika
diberi obat penurun panas, tidak ada menggigil, tanpa kejang.
1 hari sebelum masuk Rumah Sakit gejala yang dirasakan masih sama disertai dengan
muntah-muntah 3 kali dalam sehari, hampir setiap makan dan minum, isi muntahan
makanan dan minuman, tanpa darah, gelas Aqua.
Pada Hari masuk Rumah Sakit mencret sekitar 3 kali , cair lebih dari ampas, berwarna
kuning, dengan lendir, dengan volume gelas Aqua. Makan dan minum tidak nafsu.
1 minggu Sebelum sakit berat pasien 7.5 kg. Waktu pasien datang ke IGD pasien tampak
menangis, aktif, air mata (+), minum mau, buang air kecil (+), mata tampak cekung. Status
gizi pasien masih dalam gizi baik (berat badan menurut umur).
DAFTAR MASALAH

Diare akut dehidrasi ringan-sedang

ISPA

TATA LAKSANA
IVFD RL gtt 16 tpm mikro
Inj. Dexametason amp/8 jam/IV (sebelum pemberian antibiotik)

Inj. Ampicilin 3x300mg/IV (skin test)

Proris suppose 4mg 3x1 (bila demam >39.5C)
Diet cair
Zinkid 1x1 tab
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 Definisi Diare pada Anak
Diare didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih
dalam satu hari. Perlu diingat bahwa bayi yang mendapatkan ASI penuh biasanya
mengeluarkan tinja lunak atau agak cair setiap hari beberapa kali, dengan demikian lebih
praktis mendefinisikan diare sebagai meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya
menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibu. 1 Diare juga diartikan pengeluaran
tinja yang sangat cair atau sangat sering dengan peningkatan kadar air di dalamnya. 2
Normalnya anak-anak menghasilkan tinja 5 g/kg berat badan per hari.1 Jumlah ini akan
meningkat seiring pertumbuhan anak.
Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi berak lebih dari
biasanya ( 3 atau lebih per hari ) yang disertai perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari
penderita. (Depkes RI, Kepmenkes RI Tentang Pedoman P2D,Jkt,2002). Secara klinis
penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar yaitu karena Infeksi,
malabsorbsi, alergi, keracunan, immuno defisiensi, dan penyebab lain, tetapi yang sering
ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan.
(Depkes RI, Kepmenkes RI Tentang Pedoman P2D , Jkt , 2002). Adapun penyebab-penyebab
tersebut sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor misalnya keadaan gizi, kebiasaan atau
perilaku, sanitasi lingkungan, dan sebagainya
II. 2 Epidemiologi Diare9
Angka kejadian diare di sebagian besar wilayah Indonesia hingga saat ini masih
tinggi. Di Indonesia, sekitar 162 ribu balita meninggal setiap tahun atau sekitar 460 balita
setiap harinya. Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia, diare
merupakan penyebab kematian nomor 2 pada balita dan nomor 3 bagi bayi serta nomor 5
bagi semua umur. Setiap anak di Indonesia mengalami episode diare sebanyak 1,6 - 2 kali per
tahun.
Kasubdit Diare dan Kecacingan Depkes, I Wayan Widaya mengatakan hasil Survei
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2004, angka kematian akibat diare 23 per 100 ribu
penduduk dan pada balita 75 per 100 ribu balita. Selama tahun 2006 sebanyak 41 kabupaten
7

di 16 provinsi melaporkan KLB (kejadian luar biasa) diare di wilayahnya. Jumlah kasus diare
yang dilaporkan sebanyak 10.980 dan 277 diantaranya menyebabkan kematian. Hal tersebut,
terutama disebabkan rendahnya ketersediaan air bersih, sanitasi buruk dan perilaku hidup
tidak sehat. Jumlah penderita diare tertinggi ada di daerah NTT yakni 2194 jiwa, sedangkan
di Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Jawa Timur sebesar 196 jiwa
Penyebaran Kuman yang menyebabkan diare
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain
melalui makanan/minuman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja
penderita.
Beberapa perilaku khusus dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan
meningkatkan resiko terjadinya diare. Perilaku tersebut antara lain ialah:

Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan
Resiko menderita diare berat beberapa kali lebih besar pada bayi yang tidak diberi

ASI daripada bayi yang diberi ASI penuh.

Menggunakan botol susu

Penggunaan botol susu memudahkan pencemaran oleh kuman yang berasal dari tinja

dan sukar dibersihkan. Sewaktu susu dimasukkan ke dalam botol yang tidak bersih akan
terjadi kontaminasi kuman dan bila tidak segera diminum kuman akan tumbuh.

Menyimpan makanan masak pada suhu kamar

Bila makanan dimasak dan disimpan untuk digunakan kemudian, keadaan ini akan

memudahkan terjadinya pencemaran, misalnya kontak dengan peralatan yang terpapar.

Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, kuman dapat berkembang biak.

Menggunakan air minum yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari tinja
Air mungkin terpapar di sumbernya atau pada saat penyimpanan di rumah.

Pencemaran di rumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup, atau apabila
tangan tercemar kuman mengenai air sewaktu mengambilnya dari tempat penyimpanan.
8

Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar

Tidak membuang tinja dengan benar

Faktor pejamu yang meningkatkan kerentanan terhadap diare

Beberapa faktor pejamu dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit, dan lamanya diare.
Faktor-faktor tersebut antara lain :

Tidak memberi ASI sampai umur 2 tahun

ASI mengandung antibodi yang melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab

penyakit diare, seperti Shigella dan Vibrio Cholera.

Kurang gizi
Beratnya penyakit, lama, dan resiko kematian meningkat pada anak-anak dengan

kurang gizi.

Campak
Diare dan disentri lebih sering terjadi atau berakibat berat pada anak-anak dengan

campak atau yang menderita campak dalam 4 minggu terakhir. Hal ini sebagai akibat
penurunan kekebalan penderita.

Imunodefisiensi/imunosupressi
Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara misalnya sesudah infeksi virus

(seperti campak) atau mungkin yang berlangsung lama seperti penderita AIDS. Pada anak
dengan imunosupressi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak patogen dan
mungkin juga berlangsung lama.

Umur

Kebanyakan episod diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi
pada golongan umur 6-11 bulan, pada masa diberikan makanan pendamping. Pola ini
menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan
aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terpapar bakteri tinja dan kontak langsung
dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai belajar merangkak. Kebanyakan
kuman usus merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit
yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak
yang lebih besar dan pada orang dewasa.
Variasi Musiman
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografi. Pada daerah sub-tropik
diare karena bakteri lebih serign terjadi pada musim panas sedangkan diare karena virus,
terutama rotavirus, puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik diare rotavirus
terjadi sepanjang tahun, frekuensinya meningkat pada musim kemarau, sedangkan puncak
diare karena bakteri adalah pada musim hujan. Insiden diare persisten mengikuti pola
musiman yang sama seperti pada diare cair akut.
Infeksi asimptomatik
Kebanyakan infeksi usus bersifat asimptomatik dan proporsi asimptomatik ini meningkat
di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif. Pada saat infeksi asimptomatik
yang mungkin berakhir dalam beberapa hari atau minggu, tinja mengandung virus,
bakteri, dan kista protozoa yang infeksius. Orang dengan terinfeksi asimptomatik
mempunyai peranan penting dalam penyebaran beberapa kuman enterik terutama bila
mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan sering pindah dari
satu tempat ke tempat lain.
Epidemi/wabah/kejadian luar biasa
Dua kuman usus patogen V.Cholerae dan Shigella disentri tipe 1 adalah penyebab utama
kejadian luar biasa yang angka kesakitan dan kematiannya pada semua golongan umur
cukup tinggi. Sejak tahun 1961 kolera yang disebabkan V.Cholerae byotipe Eltor telah
menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika Latin, Asia dan Timur Tengah dan
beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa. Dalam waktu yang sama S.disentri tipe 1

10

menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika Tengah
dan Asia Selatan.

II. 3 Etiologi
Etiologi diare pada anak dapat dibedakan menjadi dua, yaitu infeksi dan noninfeksi.
Penyebab tersering diare pada anak adalah infeksi rotavirus. Tabel di bawah ini menampilkan
berbagai macam etiologi diare pada anak.
Tabel 1. Etiologi gastroenteritis infektif pada anak2
Etiologi
Virus (70%)

Contoh
Rotavirus,

Protozoa (<10%)
Bakteri (10-20%)

Calicivirus, Astrovirus, Enterovirus

Cryptosporidium, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
Campylobacter jejuni, Salmonella spp non-tifoid, Enteropathogenic

Norovirus

(Norwalk-like

virus),

Adenovirus

enterik,

Escherichia coli, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Shiga toxin

Helminthes

producing E. coli, Salmonella typhi dan S. paratyphi, Vibrio cholerae

Strongyloides stercoralis

Tabel 2. Etiologi diare noninfektif pada anak7

Etiologi
Kesulitan makan
Kelainan anatomi

Contoh
Malrotasi, duplikasi, Hirschsprung, short bowel syndrome, striktur,

Malabsorbsi

atrofi mikrovilus
Defisiensi disakaridase, malabsorbsi glukosa-galaktosa, insufisiensi

Endokrinopati
Keracunan makanan
Neoplasma

pankreas, kolestasis, abetalipoproteinemia, celiac disease

Tirotoksikosis, penyakit Addison, sindrom adrenogenital
Logam berat, jamur
Neuroblastoma,
feokromositoma,
sindrom
Zollinger-Ellison,

Lain-lain

Vasoactive intestinal peptide syndrome, ganglioneuroma

Infeksi di luar saluran cerna, alergi susu, alergi susu, penyakit Crohn,
kolitis ulseratif, gangguan motilitas usus, penyakit defisiensi imunitas

Mekanisme Patogenesis
Virus :

11

Beberapa jenis virus seperti Rotavirus berkembang biak dalam epitel usus halus,
menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang
secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel
berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan
elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim
Disakaridase, Menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama Laktosa.
Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi
matang.

Bakteri :

Penempelan di mukosa
Bakteri harus menempel pada mukosa untuk menghindar dirinya dari penyapuan.

Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau
fimbrae, yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada
E.coli enterotoksigenik dan V.cholerae 01. Pada beberapa keadaan, penempelan pada
mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan
kapasitas penyerapan dan menyebabkan sekresi cairan.

Toksin yang menyebabkan sekresi

E.cole enterotoksigenik, V.cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin

yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi ansorpsi natrium melalui villi
dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta. Yang menyebabkan sekresi air
dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat
setelah 2-4 hari.

Invasi mukosa
Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive dan Samonella dapat menyebabkan diare

berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di
kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses
dan ulkus superficial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau
terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan kuman ini menyebabkan
kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.
Protozoa:

Penempelan mukosa

12

G.Lamblia dan Cryptosporidium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan
pemendekan villi, yang kemungkinan menyebabkan diare.

Invasi mukosa
E.histolicia menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon (atau

ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun begitu keadaan ini baru terjadi
bila strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak
ganas, dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala, meskipun kista
amoeba dan tropozoit mungkin ada di dalam tinja.
II. 4 Jenis-jenis Diare
1. Diare Cair Akut
Menunjukkan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 7
hari, dengan pengeluaran tinja lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin
disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi dan bila masukan
makanan berkurang, juga mengakibatkan kurang gizi. Kematian terjadi karena dehidrasi.
Penyebab terpenting diare cair akut pada anak-anak di negara berkembang adalah:
Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni, dan
Cryptosporidium. Di beberapa tempat Vibrio Cholerae, Salmonella dan E.coli
enteropatogenik juga merupakan penyebab penting.
Pada anak, diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba
akibat kandungan air dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), yang menyebabkan
peningkatan frekuensi defekasi lebih dari tiga kali sehari.3
Sebagian besar diare berlangsung kurang dari tujuh hari dan sembuh dengan
sendirinya. Sekitar 10% pasien yang mengalami diare akut sampai 14 hari. Dan sekitar
5% pasien diare akut berlanjut menjadi diare persisten (lebih dari 14 hari). 3 Diare
dan/atau muntah merupakan gejala dari gastroenteritis.
Jumlah kasus gastroenteritis akut di seluruh dunia mencapai 3-5 milyar kasus
per tahun dan jumlah kematian balita akibat penyakit ini hampir 2 juta jiwa per tahunnya. 2
Di Amerika Serikat, gastroenteritis meliputi 10% dari keseluruhan pasien rawat inap tiap
tahunnya. Di Inggris, 204 dari 1000 konsultasi dengan dokter umum untuk kelompok
balita dikarenakan gastroenteritis. Di Indonesia, diare merupakan salah satu penyebab
kematian utama pada balita. Jumlah kematian balita di Indonesia pada tahun 2005

13

berjumlah 161.000 jiwa atau 36 per 1000 balita. 5 Sekitar 18% dari jumlah kematian balita
tersebut disebabkan oleh diare.

Gambar 1. Proporsi etiologi kematian balita di Indonesia6

Patogenesis dan Patofisiologi Diare Akut

Mekanisme utama terjadinya diare adalah gangguan transportasi zat di dalam
saluran cerna. Lebih detail lagi, mekanisme terjadinya diare dapat disebabkan gangguan
sekresi, gangguan osmotik, gangguan motilitas usus, dan inflamasi mukosa usus. 1 Tabel
berikut ini menjelaskan keempat keempat mekanisme yang menimbulkan diare.

Tabel 3. Mekanisme diare1

Mekanisme

Defek

primer
Sekretorik

Berkurangnya
meningkatnya sekresi

Contoh
absorbsi, Kolera,

toxigenic

Escherichia

coli;

carcinoid, VIP, neuroblastoma, congenital

chloride diarrhea, Clostridium difficile,

14

Osmotik

cryptosporidiosis (AIDS)
Maldigesti, akumulasi zat yang Defisiensi laktase, malabsorbsi glukosatidak terserap usus, gangguan galaktosa, penyalahgunaan laksatif

Peningkatan

transpor zat
Berkurangnya waktu transit

motilitas usus
Penurunan

postvagotomy dumping syndrome

Kerusakan unit neuromuskular, Pseudo-obstruksi, blind loop

Irritable bowel syndrome, tirotoksikosis,

motilitas usus
stasis (pertumbuhan bakteri)
Radang mukosa Radang, berkurangnya luas Celiac
usus

mukosa

usus,

disease,

berkurangnya amebiasis,

reabsorpsi di kolon

Salmonella,

Yersinia,

Shigella,

Campylobacter,

enteritis rotavirus

Mekanisme transmisi patogen diare yang utama adalah rute fekal-oral atau
lewat makanan/minuman yang terkontaminasi. Enteropatogen yang sangat infeksius dapat
ditularkan lewat kontak antarmanusia. Faktor yang berkaitan dengan kerentanan terinfeksi
enteropatogen antara lain usia muda, defisiensi imunitas tubuh, campak, malnutrisi,
berpergian ke daerah endemik, tidak mendapat air susu ibu (ASI), terpapar oleh
lingkungan yang kotor, mengonsumsi makanan/minuman yang terkontaminasi, tingkat
pendidikan ibu, dan tingkat kesadaran memeriksakan diri ke pusat kesehatan.7
Diagnosis Diare Akut pada Anak
Tujuan utama dokter dalam menghadapi pasien anak dengan diare akut adalah
menilai derajat dehidrasi dan memberikan pengganti cairan/elektrolit yang hilang;
mencegah penyebaran enteropatogen; pada kasus tertentu menentukan etiologi diare
akut dan memberikan terapi spesifik.7 Informasi tentang asupan secara oral, frekuensi
dan volume pengeluaran tinja, keadaan umum, aktivitas, frekuensi berkemih harus
diperoleh dokter. Informasi lain yang juga dapat menunjang diagnosis dan tata laksana
diare akut antara lain riwayat berpergian ke daerah endemik diare, riwayat penggunaan
agen antimikroba, riwayat kontak dengan penderita diare, riwayat mengonsumsi
makanan yang dicurigai menjadi sumber penularan seperti air munum yang tercemar
dan makanan yang kurang matang.7
Untuk mencari tahu agen penyebab diare beberapa informasi yang perlu
diperoleh antara lain durasi dan beratnya diare, konsistensi tinja, adanya darah atau
lendir, dan simtomatologi yang berhubungan seperti muntah, demam, kejang. Demam

15

mengindikasikan proses radang dan juga muncul akibat dehidrasi. Mual dan muntah
adalah gejala yang tidak spesifik tetapi muntah biasanya terjadi akibat infeksi saluran
cerna atas oleh beberapa patogen seperti virus, bakteri yang menghasilkan enterotoksin,
Giardia, dan Cryptosporidium. Demam biasa terjadi pada diare inflamatorik. Adanya
tenesmus menandakan kelainan pada usus besar. Pada diare noninflamatorik biasanya
tidak ada demam atau hanya subfebris.7
Pemeriksaan tinja biasanya tidak diperlukan pada kebanyakan kasus diare akut.
Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan pemeriksaan sediaan tinja, lendir, dan darah.
Sediaan tinja perlu diambil bila terjadi wabah, diare disertai darah, terdapat riwayat
berpergian ke daerah endemik, dan pasien menderita gangguan sistem imun.
Pemeriksaan sampel tinja dapat berupa pemeriksaan mikroskopik untuk mencari
leukosit, kultur tinja, dan deteksi antigen.2
Penentuan derajat dehidrasi merupakan hal pertama yang dilakukan dalam
menghadapi pasien diare. Derajat dehidrasi ditentukan dengan melihat gejala dan tanda
yang ada serta menguji turgor kulit. Uji turgor kulit dilakukan dengan mencubit kulit di
daerah perut atau paha. Akan tetapi hasil uji turgor kulit ini tidak akurat pada pasien
obesitas atau gizi buruk.

Tabel 4. Penilaian derajat dehidrasi2

Dehidrasi
kehilangan

(% Temuan klinis

Uji turgor kulit

berat

badan)
Tidak dehidrasi

Tidak ada

Kulit segera kembali

seperti semula
Dehidrasi ringan (5%) Dua atau lebih gejala berikut: gelisah, mata Lambat.
Lipatan
dan dehidrasi sedang (5- cekung, haus

kulit terlihat dalam

9%)

waktu kurang dari 2

detik.
Dehidrasi berat (10%) Dua atau lebih gejala berikut: letargi, mata Sangat
dengan atau tanpa syok

lambat.

cekung, tidak dapat minum atau hanya Lipatan kulit terlihat

sedikit, tanda-tanda kegagalan sirkulasi (nadi dalam waktu lebih
lemah,

hipotensi,

ekstremitas

dingin, dari 2 detik.

capillary refill time memanjang, takipnu,

16

ubun-ubun anterior cekung

Tata Laksana Diare Akut pada Anak

Terapi yang pertama kali diberikan terhadap anak dengan diare akut ditujukan
untuk mengatasi dehidrasi. Berikut ini dijelaskan terapi diare sesuai derajat dehidrasi.
Diare tanpa dehidrasi
Anak dengan diare tanpa dehidrasi harus menerima cairan yang lebih banyak
dari biasanya untuk mencegah dehidrasi. Selain itu juga harus diberikan nutrisi yang
sesuai untuk usianya, termasuk melanjutkan ASI. Pasien ini diperlakukan sebagai pasien
rawat jalan. Penatalaksanaan diare dilakukan di rumah oleh ibu pasien. Oleh karena itu,
dokter harus mengedukasi pasien mengenai empat hal berikut ini.8
1. Memberikan cairan ekstra (sebanyak yang diinginkan anak)
Jika anak sedang menyusui, edukasi ibu untuk memberi ASI lebih sering dan lebih
lama tiap kali menyusui. Jika anak sedang menerima ASI eksklusif, berikan larutan
rehidrasi oral (oralit) atau air bersih sebagai tambahan ASI. Setelah diare berhenti,
ASI eksklusif dilanjutkan. Jika anak tidak diberikan ASI eksklusif, berikan satu atau
lebih dari cairan berikut: oralit, cairan makanan (sup, air beras, yoghurt), atau air
bersih.
Untuk mencegah dehidrasi, edukasi ibu untuk memberi cairan tambahan sebagai
berikut:

Untuk anak <2 tahun, beri cairan 50-100 ml tiap kali buang air besar

Untuk anak >2 tahun, beri cairan 100-200 ml tiap kali buang air besar

Beritahukan kepada ibu pasien untuk memberikan cairan sedikit, namun sering. Jika
pasien muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan, tetapi lebih lambat. Lanjutkan
pemberian cairan ekstra sampai diare berhenti. Ajari ibu cara membuat cairan
rehidrasi oral dan berikan dua paket untuk dibawa pulang.
2. Memberikan suplemen Zn
Beritahu ibu pasien untuk memberi suplemen Zn sebagai berikut:

Untuk anak <6 bulan, berikan setengah tablet (10 mg) tiap hari selama 10-14 hari

Untuk anak >6 bulan, berikan satu tablet (20 mg) tiap hari selama 10-14 hari

17

Untuk anak yang masih sulit mengunyah, pemberian suplemen dilakukan dengan
melarutkan tablet pada air bersih, susu, atau oralit. Untuk anak yang lebih tua, tablet
dapat dikunyah atau dilarutkan ke dalam sedikit air di dalam cangkir atau sendok.
3. Pemberian makanan tetap dilakukan selama diare
4. Kapan harus segera ke tempat layanan kesehatan.
Edukasi ibu untuk segera kembali ke dokter bila anak menjadi lebih sakit, tidak
mampu minum atau menyusui, asupan minum sangat sedikit, timbul demam, atau
diare menjadi berdarah. Apabila tidak terdapat tanda-tanda tersebut tetapi belum
terjadi perbaikan, edukasi ibu untuk melakukan follow-up dalam waktu 5 hari.
Diare dengan dehidrasi ringan sedang
Anak dengan kondisi seperti ini harus menerima cairan rehidrasi oral di
fasilitas kesehatan. Selain itu, anak diare dengan tanda-tanda dehidrasi sedang juga harus
menerima suplemen Zn. Pada empat jam pertama, berikan cairan rehidrasi oral
berdasarkan berat atau berdasarkan usia pasien bila berat tidak diketahui.8 Jumlah cairan
rehidrasi oral yang diberikan adalah 75 ml/kgBB/3 jam. 3 Berikut ini jumlah cairan yang
diberikan bila berat badan pasien tidak diketahui. Berikan cairan rehidrasi oral lebih dari
jumlah seharusnya bila anak memang menginginkannya.
Tabel 5. Jumlah cairan rehidrasi oral dalam empat jam pertama8
Usia
Berat
Jumlah
(ml)

cairan

<4 bulan
<6 kg

4-12 bulan
6-<10 kg

12 bulan-2 tahun
10-<12 kg

2-5 tahun
12-19 kg

200-400

400-700

700-900

900-1400

Ajari ibu pasien bagaimana cara memberikan oralit. Berikan satu sendok teh tiap
1-2 menit untuk anak di bawah 2 tahun. Untuk anak yang lebih besar, dapat meminum
dari gelas dalam dengan frekuensi yang sering. Jika anak muntah, tunggu 10 menit, lalu
lanjutkan pemberian cairan rehidrasi oral dengan lebih lambat (satu sendok teh tiap 2-3
menit). Jika kelopak mata anak menjadi bengkak, hentikan cairan rehidrasi oral dan ganti
dengan air putih atau ASI. Berikan tambahan cairan 10 ml/kgBB setiap kali anak diare
dan 2-5 ml/kgBB tiap kali anak muntah. Untuk anak yang menyusui, lanjutkan pemberian
ASI kapan saja anak menginginkannya.8

18

Setelah empat jam, tentukan lagi derajat dehidrasi anak. Penilaian ulang juga
dapat dilakukan lebih cepat jika terdapat tanda-tanda perburukan atau anak tidak
meminum cairan rehidrasi oral. Jika tidak ada dehidrasi, anak dapat pulang dan sebelum
pulang ibu diedukasi untuk memberikan tata laksana diare anak tanpa dehidrasi yang
meliputi empat hal penting seperti yang telah dijelaskan di atas. Jika anak masih dehidrasi
ringan sedang, ulangi pemberian cairan rehidrasi oral untuk empat jam dan mulai berikan
makanan, susu, jus, atau ASI. Jika muncul tanda-tanda dehidrasi berat, ganti dengan tata
laksana dehidrasi berat.8
Pemberian nutrisi merupakan salah satu bagian yang penting dari tata laksana diare
akut pada anak. Selama periode rehidrasi selama 4 jam pertama, jangan berikan makanan
kecuali ASI. Anak yang sedang menyusui tetap menerima ASI selama masa diare. Setelah
empat jam, jika anak masih dehidrasi ringan sedang dan cairan rehidrasi oral dilanjutkan,
berikan makanan tiap 3-4 jam. Semua anak di atas usia 4-6 bulan harus diberi makanan
sebelum pulang. Untuk anak berusia lebih dari 6 bulan atau telah dapat makan makanan
padat, makanan berikut ini direkomendasikan:

Sereal atau makanan berkarbohidrat lain dicampur dengan kacang-kacangan, sayuran,

dan daging/ikan

Jus buah segar atau pisang untuk memberikan kalium

Dorong anak untuk makan dengan memberikan makanan 6 kali sehari. Berikan

makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan ekstra tiap hari selama 2
minggu.8
Jika ibu pasien harus pergi sebelum menyelesaikan perawatan di rumah sakit, ajari ibu
bagaimana membuat cairan rehidrasi oral di rumah dan bagaimana memberikannya untuk
rehidrasi selama empat jam di rumah. Berikan paket cairan rehidrasi oral yang cukup
untuk menyelesaikan rehidrasi. Juga berikan dua paket tambahan cairan rehidrasi oral.
Jelaskan tata laksana diare anak tanpa dehidrasi.8
Diare dengan dehidrasi berat
Anak dengan dehidrasi berat harus diberikan rehidrasi cepat intravena diikuti
dengan terapi rehidrasi oral. Cairan infus yang paling baik adalah larutan Ringer Lactate
(Hartmanns Solution for Injection). Jika tidak ada dapat diganti dengan larutan NaCl
0,9%. Larutan dekstrosa 5% tunggal tidak efektif dan tidak boleh digunakan.

19

Dehidrasi berat harus ditata laksana secepat mungkin. Jika anak dapat minum,
berikan cairan rehidrasi oral melalui mulut selama tetesan dipersiapkan. Berikan 100
mL/kg larutan Ringer Laktat (atau NaCl 0,9%), sebagai berikut:
USIA
Bayi
(<12 bulan)
Anak

jika
nadi

(12 bulan 5 tahun)

lemah

Pertama, berikan

Lalu berikan

30 mL/kg dalam:

70 mL/kg dalam:

1 jam*

5 jam

30 menit*

2 jam

*Ulangi
denyut
masih
atau tidak

teraba
Pantau anak selama 15-30 menit. Jika status hidrasi tidak membaik, teteskan infus
lebih cepat. Berikan juga CRO (5 mL/kg/jam) secepatnya ketika anak sudah bisa minum:
biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Jika anak diare, berikan tambahan
cairan 10 ml/kgBB. Jika anak muntah, berikan tambahan cairan 2-5 ml/kgBB. Pantau
bayi setelah 6 jam dan anak setelah 3 jam. Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian pilih
rencana yang cocok untuk melanjutkan perawatan. Jika masih terdapat tanda dehidrasi
berat, ulangi pemberian cairan intravena. Jika setelah 6 jam pasien mengalami perbaikan
tetapi masih terdapat tanda dehidrasi ringan sedang, hentikan pemberian cairan intravena
dan ganti dengan cairan rehidrasi oral selama 4 jam.

Pemberian makanan secepatnya

Rekomendasi pemberian makanan secepatnya pada tata laksana diare akut
terutama ditekankan pada meneruskan pemberian ASI dan makanan sehari-hari. Hal ini
dapat mencegah terjadinya gangguan gizi, menstimulasi perbaikan usus, dan mengurangi
derajat serta lamanya penyakit. Pemberian ASI dapat dilakukan sejak awal terapi dan
diberikan sesuai dengan keinginan bayi.3
Bayi dengan diare akut dehidrasi ringan sedang tidak perlu dilakukan
penggantian formula yang bebas laktosa atau pemberian formula yang diencerkan. Bayi
dengan dehidrasi berat dan disertai kerusakan usus dan malnutrisi sebaiknya diberikan
formula yang bebas laktosa atau formula yang lebih mudah dicerna selama pemberian
makan.3

20

Anak yang lebih besar yang telah menerima bermacam variasi makanan
sebaiknya diberikan makanan yang seimbang, cukup energi dan mudah dicerna.
Karbohidrat kompleks seperti nasi, mie, kentang, roti, biskuit, dan pisang sebaiknya
diberikan sejak awal, kemudian ditambahkan sayuran dan daging matang. Makanan yang
perlu dihindarkan adalah yang mengandung gula sederhana seperti minuman ringan, jus
buah kental, minuman mengandung kafein, dan sereal yang dilapisi gula. Makanan
dengan kandungan tinggi lemak kurang ditoleransi karena memperlambat pengosongan
lambung sehingga sering menyebabkan muntah.3
Farmakoterapi
Obat-obat antidiare dan antiemetik sebaiknya tidak diberikan kepada anakanak dengan diare akut, persisten, atau disenteri, sebab obat-obatan tersebut tidak
mencegah dehidrasi atau memperbaiki status nutrisi, dan beberapa di antaranya memiliki
efek samping yang berbahaya, bahkan fatal.3
Penggunaan antibiotik tidak efektif pada infeksi virus dan hanya terindikasi
pada keadaan tertentu antara lain (1) patogen telah diidentifikasi, (2) bayi/anak dengan
defek imun (immunocompromise), (3) terapi terhadap kolera, (4) bayi kurang dari 3 bulan
dengan biakan tinja yang positif. Bayi kelompok umur tersebut mudah terjadi septikemia.
Bayi dan anak yang mengalami diare disertai gejala septikemia sebaiknya mendapat
antibiotik intravena.3
Defisiensi mikronutrien terutama terjadi pada anak dengan malnutrisi yang
disertai diare. Defisiensi yang sering terjadi adalah defisiensi seng (Zn). Beberapa
penelitian menunjukkan manfaat pemberian Zn pada keadaan tersebut, yaitu lama diare
lebih pendek, volume tinja lebih sedikit, kenaikan berat badan yang lebih baik, dan
perbaikan terhadap status defisiensi Zn.3
Pemberian imunoglobulin oral untuk terapi diare akut karena virus pada
beberapa penelitian menunjukkan efikasi yang cukup baik, walaupun anjuran
penggunaannya belum secara luas dipakai. Penggunaan probiotik seperti Lactobacillus
rhamnosus strain GG terbukti efektif dalam pencegahan maupun terapi diare akut akibat
Rotavirus pada anak, dalam hal ini memperpendek masa sakit.3
Komplikasi dan prognosis

21

Komplikasi utama diare akut ialah dehidrasi. Diare yang disebabkan rotavirus
dapat menyebabkan dehidrasi dan intoleransi karbohidrat. Prognosis pasien diare akut
baik apabila dehidrasi dapat ditangani dengan benar dan dilanjutkan dengan pemberian
nutrisi yang seimbang. Kematian terutama disebabkan dehidrasi dan malnutrisi sekunder.
Malnutrisi terjadi apabila diare berlangsung cukup lama.
1. Disentri
Adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Akibat penting disentri antara
lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat, dan kerusakan mukosa usus
karena bakteri invasif. Beberapa komplikasi lain mungkin juga terjadi. Penyebab utama
disentri akut adalah Shigella. Penyebab lain adalah Camphylobacter jejuni dan yang
jarang adalah E.coli enteroinvasive atau Salmonella. Entamoeba histolytica dapat
menyebabkan disentri yang serius pada orang dewasa muda tetapi jarang menyebabkan
disentri pada anak.1
Diagnosis :
Diagnosis klinik disentri didasarkan semata-mata pada terlihatnya darah di
dalam tinja. Tinja juga mungkin mengandung sel sel leukosit polimorfonuklear yang
terlihat dengan mikroskop dan mungkin mengandung lendir dalam jumlah banyak;
gambaran yang terakhir ini mengarah kepada diagnosis infeksi bakteri yang invasif ke
mukosa usus, akan tetapi gejala ini saja tidak cukup untuk mendiagnosis disentri. Pada
beberapa episod shigellosis pertama-tama tinja cair kemudian menjadi berdarah setelah 1
atau 2 hari.
Diare cair ini kadang-kadang berat dan menimbulkan dehidrasi. Namun,
biasanya keluarnya darah sedikit-sedikit dan tidak sampai menyebabkan dehidrasi.
Penderita sering panas, namun terkadang suhunya rendah terutama pada kasus-kasus
berat. Sakit kram di perut dan sakit di dubur pada waktu defekasi, atau tetanus juga sering
terjadi, namun anak kecil tidak dapat menggambarkan keluhan ini.
Beberapa komplikasi yang berat dapat terjadi terutama bila penyebab nya
adalah Shigella, meliputi perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus rektum, kejangkejang anemia septik, sindrom hemolitik uremik, dan hiponatremi yang lama. Komplikasi
utama nya adalah kehilangan berat badan dan status gizi yang cepat memburuk.
Kematian akibat disentri biasanya disebabkan oleh kerusakan ileum dan colon,
komplikasi sepsis, infeksi sekunder (misalnya pnemonia) dan gizi buruk.

22

Tatalaksana :1
Anak dengan disentri harus dicurigai Shigellosis dan diberi pengobatan yang
sesuai karena kira-kira 60 % kasus disentri berat diakibatkan oleh Shigella. Bila pada
mikroskopis feces ditemukan trofozoit E.histolitica yang mengandung eritrosit,
pengobatan anti amubik harus diberikan. 3 komponen kunci pengobatan disentri :

Antibiotika
Contoh antibiotik yang sensitif adalah siprofloxacin, pivmecilinam,

dan golongan flouroquinolon. Co-trimoxazole dan ampicillin sudah tidak efektif lagi
karena sudah terjadi resistensi.
Bila ditemukan adanya trofozoit E.histolitica yang mengandung sel
darah merah dalam tinja atau bila tinja berdarah menetap setelah pengobatan dengan 2
antibiotika berturut-turut. Pengobatan yang dipilih untuk disentri amuba adalah
metronidazol ( 10 mg/kg 3 kali sehari untuk 5 hari ).

Cairan
Sesuai dengan derajat dehidrasi dan terapi berdasarkan derajat dehidrasi masing-

masing pasien.

Makanan
Makanan harus tetap diberikan untuk mencegah adanya kekurangan gizi.

2. Diare Persisten
adalah diare yang mula-mula akut namun berlangsung lebih dari 14 hari.
Episod ini dapat dimulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang
nyata sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko
mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten; E. Coli
enteroaggregative, Shigella, dan Cryptosporidium mungkin berperan lebih besar daripada
penyebab lain. Diare persisten jangan dikacaukan dengan diare kronik, yakni diare
intermitten (hilang timbul), atau yang berlangsung lama dengan penyebab non infeksi,
seperti penyakit sensitif terhadap gluten atau gangguan metabolisme yang menurun.1
Patofisiologi dan Patogenesis
Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya
perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal

23

dari solute dan air. Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI
(non human milk) secara terpisah atau bersamaan.
Patofisiologi Diare Persisten:

Infeksi usus sebelumnya

Kurang Energi Protein (KEP)

Intoleransi non Human Milk (PASI

Intoleransi Lakosa

Intoleransi protein susu sapi

Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti

campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan
gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada
shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein
(KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.
KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan
mukosa usus. Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan
mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi
makanan.
Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi
laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui. Intoleransi
laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan
ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi
protein susu sapi atau protein lain.
Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang
pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui
interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan
memperberat kerusakan.
Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini
umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan
pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare
akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten
ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat
terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri

24

tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya
yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri
berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan
bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya
kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup
makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.
Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan
pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI
sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare akut.
Diagnosis10
Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa
mikroskopis dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel
feses harus dilihat dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman
dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk
konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi
spesifik terdapat pada 80 90 % penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna
terhadap infeksi yersinia interocolica, namun memerlukan waktu 10 14 hari guna
mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat diperoleh
secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali
dari daerah indemik.
Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan
disentri atau diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan
positif infeksi atau Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat
terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena
penyakit Crohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi
C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada kolitis iskemik. Biopsi colon dapat
mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur Schistosoma spp. Jika biopsi
mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara histologi dapat dilihat
adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi
akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan kolitis
infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile
pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.

25

Tatalaksana10
Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare
persisten untuk menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan
mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan
cairan rehidrasi oral jika diperlukan. Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila
gagal pemberian oral.
Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan
makanan, gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui
kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan
untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama
diare berlangsung.
Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.
1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet.
Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena
ketidak mampuan memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan
menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari
dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi
murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara lain dengan metode tradisional seperti
pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya
dapat dicoba.1,4 Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 107 anak umur 4 23 bulan
dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah laktosa, 36%
Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam, minyak
kedele

dan

glukosa

dan

2%

membaik

dengan

progestimil.9

2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup.

Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga
yang tidak mahal, mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di
rumah.1 Untuk bayi diatas 6 bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori
tinggi dan lumat yang secara kultural dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur
ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat dan B12 serta mineral seperti zinc
mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan sistim imun.
26

Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten.
Makanan dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk
nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui
pipa lambung atau secara parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun
terjadi peningkatan volume dan frekuensi depekasi.
Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen
tertentu. Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan
pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare. Obat
antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek
terhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan. Disamping antibitik
sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten. Cholestyramin dan bismuto
subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk
penggunaan rutin.
Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea
Enteropathogen
Protozoa
Giardia intestinalis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Isospora belli
Microsporodial
Encephalitozoon intestinalis
Enterocytozoon bieneusi
Entamoeba histolytica
Balantidium coly
Helminthes
Strongyloides stercoralis
Schistosoma spp
S mansoni, S haematobium
S japonicum
Virus
Cytomegalovirus

Antimicrobial
Theraphy

Alternative (s)

Metronidazole
?Paromomycin
TMP-SMX
TMP-SMX

Tinidazole
?Nitazoxanide

?Albendazole
?Atovaquone
Metronidazol
Dilaxanide furoate
Mimetonidazole

?furazolidone

Albendazol
Praziquantel
Praziquantel
Praziquantel

Thiabendazole

Ganciclovir

Foscarnet
Maintenance therapy

Paromomicyn
Tetracyclin

required
Kesimpulan
Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare
persisten sering mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak

27

berumur 1 4 tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare

persisten sama dengan diare akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut
berlanjut menjadi daiare persisten. Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama
dengan diare akut yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna
menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat proses penyembuhan.

28

BAB III
PEMBAHASAN KHUSUS
Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien anak perempuan usia 7 bulan dengan keluhan mencret sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi mencret 5 kali dalam sehari. Volume setiap kali
mencret setengah gelas aqua, warna kuning, air lebih banyak dari ampas, tanpa lendir, tidak
ada darah. Selain mencret, pasien juga demam yang berlangsung sampai pasien masuk rumah
sakit.
Melalui anamnesis, diketahui bahwa diare pasien tergolong akut sebab kriteria diare
akut ialah buang air besar cair, frekuensi lebih dari 3 kali/hari, dan terjadi selama 7 hari.
Etiologi tersering diare akut pada anak adalah infeksi rotavirus. Gejala infeksi yang berat atau
fokus infeksi di luar saluran cerna tidak ditemukan pada pasien ini. Akan tetapi masih
dipikirkan adanya infeksi pada saluran cerna sehingga direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan darah perifer lengkap dan analisis tinja.
Selain mencari tahu etiologi dari diare, maka penilaian terhadap pasien diare akut
yang penting adalah menilai derajat dehidrasi. Pada pasien ini nafsu makan dan minum
berkurang. Pada pemeriksaan fisik saat masuk, keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, dan tanda vital dalam batas normal. Produksi air mata masih baik,
mukosa mulut basah, turgor baik, dan capillary refill kurang dari 3 detik. Dengan demikian
pasien ini termasuk dalam dehidrasi ringan-sedang. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah darah perifer lengkap untuk mengetahui kondisi umum pasien, elektrolit, dan analisis
feses.
Tata laksana pada pasien diare akut meliputi tiga hal penting yaitu cairan rehidrasi
oral, suplementasi seng, dan pemberian makanan dalam jumlah sedikit tapi frekuensi sering.
Saat masuk di IGD, pasien diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan-sedang. Diberikan cairan
rehidrasi oral 75 cc/kgBB/3 jam. Setiap kali diare diberikan cairan 10 cc/kgBB. Setiap kali
muntah diberikan cairan 2-5 cc/kgBB. Makanan diberikan secepatnya setelah pasien dapat
makan. Hal itu dapat mencegah terjadinya gangguan gizi, menstimulasi perbaikan usus, dan
mengurangi derajat serta lamanya penyakit. Pemberian antibiotik diindikasikan pada keadaan
di mana pathogen telah diidentifikasi, bayi/anak dengan defek imun, kolera, dan bayi kurang
dari tiga bulan.
Rencana terapi selanjutnya adalah menjalankan aturan perawatan rumah, dengan
memberitahukan ibu pasien untuk: memberikan cairan ekstra sebanyak yang anak inginkan,
29

memberikan suplemen Zn, refeeding, dan memberitahukan kapan untuk kontrol kembali.
Suplemen Zn dapat menurunkan derajat keparahan dan lamanya diare, menurunkan
pengeluaran feses dan frekuensi diare, dan mencegah diare berulang kembali. Data dari WHO
menunjukkan bahwa pemberian Zn 10-20 mg per hari selama 10-14 hari dapat mengurangi
jumlah kejadian diare hingga 2-3 bulan setelah pemberian suplemen. Karena pasien ini
berusia > 6 bulan, maka diberikan Zn 20 mg/hari selama 10-14 hari.
Edukasi kepada ibu pasien perlu dilakukan dalam rangka pencegahan diare berulang.
Edukasi ini meliputi sterilisasi botol setiap sebelum pemberian susu formula, persiapan dan
penyimpanan makanan bayi/anak secara bersih, menggunakan air bersih dan matang untuk
minum, kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum menyiapkan dan memberi makan, dan
membuang tinja di jamban.
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini bonam karena tidak ada kegawatan yang
mengancam jiwa pasien. Prognosis ad functionam pasien ini bonam karena setelah
penyakitnya hilang, fungsi organ dapat normal kembali. Prognosis ad sanationam pasien ini
dubia ad bonam karena masih ada peluang untuk kambuh lagi jika imunitas pasien menurun
dan terdapat faktor-faktor yang meningkatkan transmisi agen penyebab.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare. Buku Ajar Diare. Departemen Kesehatan RI,
Ditjen PPM & PLP. 1999.
2. Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
p. 1605-21
3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Panduan pelayanan medis departemen ilmu
kesehatan anak. Jakarta: 2007.
4. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus
intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004390. DOI:
10.1002/14651858.CD004390.pub2. Diunduh dari http://mrw.interscience.wiley.com/
cochrane/clsysrev/articles/CD004390/frame.html. Diakses tanggal 22 April 2009.
5. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Child health profile.
Diunduh dari www.who.int/child_adolescent_health/data/media/cah_chp_indonesia.pdf.
Diakses tanggal 22 April 2009
6. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig WR, McConnell D, et al. Oral
rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in
children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Medicine 2004; 2:11.
Diunduh dari http://www.biomedcentral.com/1741-7015/2/11. Diakses tanggal 22 April
2009
7. World Health Organization 2005. Pocket book of hospital care for children: guidelines for
the management of common illnesses with limited resources. Diunduh dari
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546700/en/index.html.
Diakses tanggal 22 April 2009.
8. Guandalini S. Diarrhea. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ ped/topic583.htm, 25
April 2008. Diakses tanggal 22 April 2009.
9. Epidemiologi

kasus

Diare.

Diunduh

dari:

http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/01/epidemiologi-kasus-diare/. Diakses tanggal

02 Juni 2009
10. Diare Persisten pada anak, oleh: dr. Deddy Satria Putra SpA (ilmu kesehatan anak RSUD
Arifin

Achmad/FKUNRI.

Diunduh

dari:

http://www.dr-rocky.com/layout-artikel-

kesehatan/43-diare-persisten-pada-anak. Diakses tanggal 02 Juni 2009.

31

32