Minggu, 17 Juli 2016

LAPORAN JAGA IGD

dr Taufik, dr Niken, drRudi
Ita Masitoh Ardi & Aini Fuada
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal MRS

: Ny. M
: Perempuan
: 53 tahun
: Islam
: Ibu rumah tangga
: 17 Juli 2016

ANAMNESIS
Autoanamnesis & Alloanamnesis

KU : Sesak sejak 3 hari SMRS

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Sesak hilang timbul, timbul jika jalan ketoilet atau sekitar
rumah dan mereda jika istirahat. Sesak terutama dirasakan
jika berbaring dan malam hari. Pasien mengaku menggunakan
bantal saat tidur 1 bantal. Rasa tidak nyaman di dada (+)
keluhan pasien disertai ke2kaki yang membengkak sejak 1
bulan SMRS. Semakin kesini semakin membengkak, perut juga
dirasakan pasien semakin membesar.

pasien juga mengeluh mual dan

muntah. Muntah 2x dalam sehari,
berisi makanan dan cairan +setengah aqua gelas. Nyeri perut (-),
demam (-), Bak seperti the sejak 1
minggu SMRS, BAK tidak nyeri dan
tidak panas. BAB normal

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa sebelumnya (+) 3 bulan yg lalu
Riwayat hipertensi sejak +- 5 tahun yg lalu, tidak
rutin minum obat
Riwayat DM 10 tahun yg lalu, tidak rutin minum
obat
Riwayat kaki kiri diamputasi karena luka DM 7
tahun yg lalu
Riwayat aelrgi dan asma disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa dengan pasien disangkal
Riwayat penyakit jantung koroner disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT (+) Adik pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tampak sesak

Kesadaran
: Compos mentis
BB
: 90 kg
TB
: 160 cm
Keadaan Gizi : Overweight
Tekanan Darah : 190/120 mmHg
Nadi
: 76 x/menit, reguler
RR
: 40 x/mnt
Suhu
: 37,1 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Rambut
: Warna hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), pupil isokor
THT : Normotia, discharge (-), deviasi septum nasi
(-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP 5 + 4 mmH2O
Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-),

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak dada
simetris saat statis dan dinamis, retraksi
interkostal ( + )
Palpasi

: Taktil fremitus kedua paru simetris,

ekspansi dada simetris, nyeri tekan ( - ),
massa ( - )

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru,

meredup pada bagian basal paru

Auskulta : Suara napas dasar vesikuler (+/+),

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midklavikularis sinistra

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur ( - ), gallop

( + ) BJ III

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: Cembung
Auskultas : Bising usus (+) normal
i
Perkusi

: Redup seluruh lapang abdomen,

Undulasi (+), Shifting dullness (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) regio

epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba (sulit dinilai), turgor kulit baik.

Ekstremit : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

s
(+ ) pada ektremitas superior dan

DAFTAR MASALAH
1. Obs Dipsneu e.c susp edem pulmo
e.c CHF NYHA II
2. Asites dan edem ekstremitas susp
e.c CHF NYHA II
3. Susp sirosis kardial
4. Dyspepsia

Terapi IGD
-O2 nasal kanul 3 L
- RL 10tpm
- Nifedipin 5 mg target MAP 20%
- ISDN 5 MG SL
- injFurosemid 1 amp
- Inj Ranitidin 2x1 amp
- Inj Ondansetron 2x1 amp
-Pasang DC

Rencana Pemeriksaan
GDS 142
EKG
DR
UR
KOLESTEROL LENGKAP
SGPT/SGOT
UR/CR
ALBUMIN/GLOBULIN
Foto Ro Thorax

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad
malam
Quo ad Functionam : Dubia ad
malam