LAMPIRAN 8-12.

SURAT PERNYATAAN
( PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tgl. Lahir

Pendidikan Terakhir

Nomor Ijazah Terakhir

NRKA

Nama Ibu Kandung

Jurusan : ..

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi bekerja penuh waktu pada badan
usaha :
Nama

Alamat

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..
Yang menyatakan

Materai

..