PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Kunir Kidul

3. Hasil Kunjungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

h.

/ 427.34.12 / 2015

Nama bumil
Nama suami
Umur bumil
Kehamilan ke
Alamat
Jenis resiko tinggi
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
- LILA
- TFU

:
:
:
:
:
:

Ny. Soni Siyatin

Didik W
25 thn
2 ( Dua )
Dusun karang sukup RT 11 RW 5
letak sungsang dan KEK

:
:
:

90/80 mmhg
22,5 cm
20 cm, letsu W, punggung kiri, BJA +, 145 x/mnt

Saran yang diberikan

mengajari posisi knee chest dan menganjurkan

control 2 minggu lagi

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Naning Nurhayati
NIP. 19791229 200701 2 008

1. ( ..)

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R

Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

/ 427.34.12 / 2015

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Kunir Lor

3. Hasil Kunjungan

Bumil 1 :
a. Nama bumil
: Rinda
b. Nama suami
: Heri
c. Umur bumil
: 21 tahun
d. Kehamilan ke
:I
e. Alamat
: Sumberiling Barat
f. Jenis resiko tinggi
: PEB
g. Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah : 190/ 110
- LILA
: 28 cm
- TFU
: 25 cm
h. Saran yang diberikan
: Rujuk ke RSUD- SC
Bumil 2 :
a. Nama bumil
: Wike
b. Nama suami
: Anto
c. Umur bumil
: 20 tahun
d. Kehamilan ke
: II
e. Alamat
: Kebonan
f. Jenis resiko tinggi
: hamil 44 minggu ( postdate)
g. Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 120/80
- LILA
: 27 cm
- TFU
: 33 cm
h. Saran yang diberikan
: Motivasi rujuk RS

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Yulistiana
1. ( ..)
NIP. 19750705 200701 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R

Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Kabuaran

3. Hasil Kunjungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

h.

Nama bumil
Nama suami
Umur bumil
Kehamilan ke
Alamat
Jenis resiko tinggi
Hasil pemeriksaan bumil
- Tekanan darah
- LILA
- TFU
Saran yang diberikan

/ 427.34.12 / 2015

: April Aisah
: Sariman
: 20 th
: 1(satu)
: besukan RT 03/RW 05
: KEK
:
: 110/70mmhg
: 22cm
: 2 jari atas shymphisis (uk:13-14mgg)
: Banyak makan-makanan bergizi,minum

vitamin

teratur, periksa hamil teratur,kalo perlu minum susu

untuk, berikan tambahan nutrisi,makan porsi sedikit
tapi sering.

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Fitriyah Rohmawati
NIP. 19850621 201101 2 006

1. ( ..)

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Jatigono

3. Hasil Kunjungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

h.

Nama bumil
Nama suami
Umur bumil
Kehamilan ke
Alamat
Jenis resiko tinggi
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
- LILA
- TFU
Saran yang diberikan

/ 427.34.12 / 2015

: Cholifah
: Anam fauzi
: 22 th
:1
: Rt 25 Rw 6 wunutsari jatigono
: Terlalu pendek tb 143 cm
: 110/80 mmhg
: 19 cm
: 29 cm
: pemberian gizi ibu hamil.

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Siti Haniyah
1. ( ..)
NIP. 19760606 200801 2 033

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

/ 427.34.12 / 2015

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Sukorejo

3. Hasil Kunjungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama bumil
: Yuni Hari Pratiwi
Nama suami
: Hariyono
Umur bumil
: 44 th
Kehamilan ke
:3
Alamat
: Dusun Tenggalek Desa Sukorejo
Jenis resiko tinggi
: Primitua, primitua sekunder
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 100 / 70 mmHg
- LILA
: 26 cm
- TFU
: 3 jari diatas simvisis
h. Saran yang diberikan : Periksa rutin tiap bulan atau semester 2 1 x.

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Nurul Ismiwati
NIP. -

1. ( ..)

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Dorogowok

3. Hasil Kunjungan

Bumil 1 :
a. Nama bumil
b. Nama suami

: Roro
: M. Solihin

/ 427.34.12 / 2015

c.
d.
e.
f.
g.

Umur bumil
: 41 minggu
Kehamilan ke
:2
Alamat
: Wringin Sari, Dorogowok
Jenis resiko tinggi
: Kehamilan Resiko Sangat Tinggi
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 100/70 mmHg
- LILA
: 22 cm
- TFU
: 30 cm, puki, kepala belum masuk PAP
h. Saran yang diberikan : USG Ulang dan persiapan melahirkan dengan operasi.
Bumil 2 :
a. Nama bumil
: Fatimah
b. Nama suami
: Nipon
c. Umur bumil
: 12 minggu
d. Kehamilan ke
:2
e. Alamat
: Sumber Bendo
f. Jenis resiko tinggi
: Kehamilan Resiko Tinggi
g. Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 140/90 mmHg
- LILA
: 24,5 cm
- TFU
: 3 jari atas sympisis
h. Saran yang diberikan : Kenali tanda bahaya kehamilan, ANC Terpadu.
Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Anis S.
1. ( ..)
NIP. 19830108 200801 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Karanglo

3. Hasil Kunjungan

Bumil 1 :
a. Nama bumil
b. Nama suami

: Siti Soleha
: Bunandar

/ 427.34.12 / 2015

c.
d.
e.
f.
g.

Umur bumil
: 32 Th
Kehamilan ke
:3
Alamat
: RT 1 RW 1 Dusun Sumber Pudak Desa Karanglo
Jenis resiko tinggi
: Kehamilan dengan parkinson
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 130/80 mmHg
- LILA
: 25 cm
- TFU
: 28 cm
h. Saran yang diberikan : Sering control, bila sewaktu-waktu terasa sakit
langsung menghubingi bidan desa setempat dan
minum obat secara teratur..

Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Resiyah
1. ( ..)
NIP. 19730810 199301 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Jatimulyo

3. Hasil Kunjungan

a. Nama bumil
b. Nama suami
c. Umur bumil

: Ny. Fitriawati
: Tn. Imam Syafii
: 18 thn

/ 427.34.12 / 2015

d.
e.
f.
g.

Kehamilan ke
:2
Alamat
: Dsn. Tunjungsari RT.24/4 desa Jatimulyo
Jenis resiko tinggi : Riwayat Obstetri Jelek (abortus 1x)
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah
: 90/60 mmHg
- LILA
: 25cm
- TFU
: 2 jari bawah pusat
1. Saran yang diberikan : - makan makanan bergizi, istirahat cukup, periksa rutin
Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Nuryzka
1. ( ..)
NRPTT. 13.4.4300090

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNIR
K E C AM ATAN K U N I R
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 520153

KUNIR
LAPORAN KUNJUNGAN
1. Dasar

: Surat tugas No : 800 /

2. Tujuan Kunjungan

: Pemantauan bumil resiko tinggi di Desa Jatirejo

3. Hasil Kunjungan

a. Nama bumil
b. Nama suami

: Nadifah
: abdi manaf

/ 427.34.12 / 2015

c.
d.
e.
f.
g.

Umur bumil
: 30 th /38 th
Kehamilan ke
: 2
Alamat
: RT 8 RW 2 Jatiwangi Jatirejo
Jenis resiko tinggi : Ibu hamil G2P10001 33minggu T/H dengan gemeli
Hasil pemeriksaan bumil :
- Tekanan darah : 110/70 N : 84 BB : 51 kg / 33mg
- LILA
: 23.5 cm
- TFU
: 35 cm
- DJJ
: + 136 X/

h. Saran yang diberikan :

- Pemeriksaan kehamilan yg teratur
- Tanda tanda persalinan
- Jika ada keluhan segera periksa
- Persiapan Rujukan Dini Berencana
Kunir,tgl. 27 Juni 2015

Pelapor,
1. Duratul Farida
1. ( ..)
NIP. 19770617 200604 2 019