Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jln. dr. Herizal Umar Desa Botubilotahu, Kec. Marisa - Pohuwato
Telp/Faks: (0443) 210880 Email:www.rsudpohuwato@ymail.com

OVP KEMATIAN BAYI DAN BALITA


DI KABUPATEN /KOTA SE PROVINSI GORONTALO
TAHUN 2015
Nama Kab/Kota
Nama RS

: Pohuwato
: Rumah Sakit Umum Daerah Pohuwato

1.Data Umum Bayi / Balita Meninggal

: An sri ulandari

a. Nama bayi / Tanggal lahir

:-

b.Tempat / Tanggal Lahir / Umur

1thn.1bln

c. Tempat / Tanggal Meninggal

: RSUD / 28/ 03/ 2015

d.Alamat Lengkap

- Kecamatan

: Panca karsa

- Desa

- Lingk

:-

e.Identitas Orang Tua


Ayah
- Nama Ayah / Umur

: Tn Kadiud

- Pendidikan

:SD

- Pekerjaan

- Alamat

- Agama

:Islam

Ibu
- Nama Ibu / Umur

: ny Sri ulandari.

- Pendidikan

: SD

- Pekerjaan

:-

- Alamat

: Panca Karsa

- Agama

: Islam

II. Riwayat Kelahiran


a. Kehamilan
- Tempat ANC ibu saat hamil

: Posyandu

- Nakes yang melakukan ANC

: Bidan

- Jenis Resti Ibu saat hamil

- Frekuensi rujukan ANC

- Rujukan yang pernah dilakukan

Saat hamil
- Usia Kehamilan Saat Bayi Lahir

: 30-36 mg

b. Persalinan
- Tempat Persalinan

: Puskesmas

- Penolong Persalinan

: Bidan

- Jenis Persalinan

: a ) Normal b. ) Vakum/Forcep c ) Sectio

- Kegawatdaruratan yang dialami

Ibu saat persalinan


- Apakah ada rujukan atau tidak
- Jika ya :

a. Diagnosa rujukan
b. Tempat tujuan rujukan
c. Tindakan Pra rujukan
d. Pendamping saat rujukan

c. Kelahiran Bayi
- Berat badan bayi saat lahir

: 2500 gr

- Apgar Score

: 8/9

- Pengamanan Bayi Baru Lahir


a. Vit K

: Ya

b. Salep Mata

: Ya

c. Imunisasi Hb O

: Ya

d. IMD

: Ya

- Cacat Bawaan

- Kasus kegawatdaruratan bayi


a. Jenis kasus

b. Penanganan

c. Rujukan

d. Tindakan Pra rujukan

e.Tempat rujukan

- Kunjungan Neonatal
a.KN 1

: Tanggal,yang melakukan KN dan Hasil KN

b.KN 2

: Tanggal,yang melakukan KN dan Hasil KN

c. KN 3

: Tanggal,yang melakukan KN dan Hasil KN

d. Data Kesehatan Bayi


a.Buku KIA

: Ada

b.Pemantauan pertumbuhan

c. Pemantauan perkembangan

d.Imunisasi

: Ya

e.Vitamin A

: Ya

f.Pernah terpapar MTBS

: Ya

g.Pernah terpapar SDIDTK

h.ASI eksklusif

: Ya

e. Data Kesehatan Balita


a. Buku KIA

:Ada

b. Pemantauan Pertumbuhan

c. Pamantauan Perkembangan

d. Vitamin A

:Ada

e. Terpapar MTBS

:Ada

f. Terpapar SDIDTK
:
Kronologis Kematian

OS masuk RSUD Tgl 28 Maret 2015 dengan keluhan Demam ..Bab Encer sejak tadi pagi 5x
,lendir -. Bab hitam, pasang infuls .pasang monitor.inj ceffriaxone ..zinc ..inj diazepam ,,inj
cepriacsone...30/03/2015..jam 07 00..pasien kejang..Melayani Diazepam 3,2 mg selama 10
mnt,melayani injantrain 1000 mg / iv tanggal 31/03 /2015 ..pasien meninggal...Diagnosa Gea dd
tf / dhf..+ gea sedang.

g. Hasil pembahasan Kematian di Rumah Sakit -

h. Solusi dari pihak Puskesmas, RS, Dinas Kabupaten / Kota agar kasus kematian ini
tidak terulang lagi -

Anda mungkin juga menyukai