Format Surat Pernyataan Siswa Aktif/Mutasi

KOP SURAT MADRASAH

___________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
NIP
NSM
Nama Madrasah
Alamat

: ...................................................................
: Kepala MI/MTs/MA..................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

Menyatakan bahwa siswa di bawah ini:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor Induk
NISN
Nama Ibu
Nama Ayah

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

Adalah benar siswa kami dan bisa dipertanggungjawabkan sepenuhnya. (untuk siswa AKTIF)
Adalah benar siswa kami dan sudah pindah ke .. sejak tanggal ..
(untuk siswa yg sudah MUTASI)
Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan penuh kesadaran dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Operator Madrasah,

.........., ....................... 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

.............................................
NIP. .....................................

.............................................
NIP. .....................................
Mengetahui
Kasi Pendidikan Madrasah,

H. Agus Mulyadi, S.Ag., M.Si.

NIP. 19640609 198803 1 004