Banjarbaru, 15 Februari 2016

Hal

: Permohonan izin penambahan waktu liburan

Lampiran

: 1 Lembar

Yth. Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Banjarmasin
Di tempat
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan dilaksanakannya Pelatihan Basic Trauma and Cardiac Life Support (BTCLS),
ICU DASAR serta Praktik Keperawatan di Rumah Sakit Haji, Jakarta pada tanggal 1 30
Maret 2016, maka kami bermaksud untuk meminta waktu tambahan untuk liburan selama 3
hari, pada;
hari

: Kamis - sabtu

tanggal

: 31 Maret 2 April 2016

tempat

Guna terlaksananya kegiatan tersebut, maka kami meminta izin kepada bapak selaku Ketua
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin sehingga
kegiatan tersebut dapat berjalan.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan izin yang diberikan kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Ketua Panitia

Sekretaris

Roni Aria Pradipta

NIM. PO7120213074

Misbachul Munirul Ehwan

NIM. PO7120213064

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan

Syamsul Firdaus, S.Kep, M.Kes

NIP. 19601010 198208 2 001

Lampiran
Tanda Tangan Persetujuan Waktu Tambahan Berlibur Mahasiswa Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin Diploma IV
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Nama Mahasiswa
Ahmad Riadi
Ahmad Taisir
Akhmad Sairaji
Ana Damayanti
Ayu Septiani Asnawi Imbran
Dyah Yuspitasari
Elfrita Agustina Harahap
Eriandani Kurniawan
Eva Sasmita
Fitriani Lestari
Gina Luthfia Safitri
Hanesia Priska Lestari
Hj. Ruwaida
Husnan Jayadi
Ira Finarti
Lidya Wairina
Littia Ulfah
M. Bambang Permadi
M. Hastari Setiawan
M. Rahman Ramadani
M. Rizky Ramdani
Mahgrisa Handayani
Maya Yulia Mahdarika
Misbachul Munirul Ehwan
Muhammad Irwandi
Muhammad Suryani
Nelly Lidyawati
Rahmi Alfi Syukriah
Ricky Agustya
Rinne Agisti
Riswan Fahlifi
Rizka Fauziah
Rizkyan Fitriansyah
Roni Aria Pradipta
Setia Inaya Prafandari
Sri Isna Wardati
Syarifah Radiatul Annisa
Yulia Ariyanti

NIM
PO7120213041
PO7120213042
PO7120213043
PO7120213044
PO7120213045
PO7120213046
PO7120213047
PO7120213048
PO7120213049
PO7120213050
PO7120213051
PO7120213052
PO7120213053
PO7120213054
PO7120213055
PO7120213056
PO7120213057
PO7120213058
PO7120213059
PO7120213060
PO7120213061
PO7120213062
PO7120213063
PO7120213064
PO7120213065
PO7120213066
PO7120213067
PO7120213068
PO7120213069
PO7120213070
PO7120213071
PO7120213072
PO7120213073
PO7120213074
PO7120213075
PO7120213076
PO7120213077
PO7120213078

TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38