APPENDICITIS ACUTE

Disusun Oleh :
dr.Adhita Dwi Aryanti ` 41061042

BAGIAN BEDAH
RS DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI-2009
BAB I
PENDAHULUAN

Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di
masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah
sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah

kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk

menghindari komplikasi yang umumnya berbahaya.
Apendisitis merupakan peradangan dari apendiks vermiformis, yang lebih
dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang
sering dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat
dengan mudah didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga
diagnosis secara klinis dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus
mempunyai pengetahuan yang baik untuk mengenal apendisitis. Pada apendisitis
tidak mungkin dapat ditemukan satu galala klinis yang tidak dapat ditentukan oleh
satu test khusus untuk mendiagnosanya secara tepat. Pada beberapa kasus
apendisitis dapat sembuh tanpa pengobatan, tapi banyak juga yang memerlukan
laparotomi. Apendisitis akut dapat menyebabkan kamatian karena peritonitis dan
syok.
Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang
progresif dan menetap pada semua golongan umur, kegagalan menegakkan
diagnosa dan keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningakatan
morbiditas dan mortalitas.
Pada masyarakat dengan kebiasaan diet tinggi serat, apendisitis jarang
terjadi, dikarenakan serat akan menurunkan viskositas feses, mempersingkat
waktu transit feses dan menghambat pembentukan fekalit. Fekalit dapat
menyababkan obstruksi pada lumen apendiks. Kejadian apendisitis dapat
berkurang karena kebiasaan diet tinggi serat dan kebiasaan menggunakan toilet
jongkok bila dibandingkan dengan toilet duduk.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira
10 cm dan berpangkal di sekum. Lumennya menyempit di bagian proksimal

dan melebar di bagian distal. Namun demikian pada bayi apendiks

berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.
Apendiks terletak di ileosekum dan merupakan pertemuan ketiga tinea koli.
Untuk mencarinya cukup dicari pertemuan 2 tinea tersebut. Didekatnya
terdapat valvula Bauhini. Apendiks juga dapat terbentang retrocaecal,
retroileal, dan pelvic.
Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikuler dari
a.ileocoelica. Arteri ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki
mesoapendiks dekat dasar apendiks. Cabang arteri kecil berjalan melalui a.
caecal.
Sistem limfe apendiks berjalan menuju nodus limfatik yang terbentang
sepanjang ileocoelica.
Persarafan apendiks berasal dari persarafan simpatis yang berasal
dari plexus mesenterikal superior (T10-L1), dan parasimpatis yang
aferennya berasal dari n.vagus. Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini
tidak jelas, tetapi mukosa apendiks seperti mukosa lainnya mampu
menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim proteolitik.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung
terhadap

infeksi.

Namun

demikian

pengangkatan

apendiks

tidak

mempengaruhi sistem imun karena jumlah kelenjar limfe disini sedikit

sekali jika dibandingkan jumlahnya di saluran cerna atau di seluruh tubuh.

Gambar 2.1 Anatomi Appendiks

2.2

Etiologi dan Patofisiologi Apendisitis

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Faktor-faktor yang
dapat menjadi pencetus apendisitis akut :
1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan
distensi

pada

apendiks

karena

terkumpulnya

intraluminal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh :

- Masuknya fekalit
- Kerusakan mukosa dan adanya tumor
- Terdapat bekuan darah
- Sumbatan oleh cacing ascaris

cairan

- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.

2. Anatomi apendiks
a. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara
embriologis. Karena itu ada hubungan mikroorganisme
antar keduanya.
b. Sirkulasi dari cabang ileocoelica saja (satu arah)
sehingga bila ada bagian yang buntu maka begian yang
terletak dibawahnya akan mati.
c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada
satu tempat dan satu tempat lagi ada valvula atau klep
dan lumennya relatif kecil, tapi memproduksi mucus.
Kalau ada obstruksi mucus tetap diproduksi
tekanan akan meningkat pecah nekrosis.
3. Ras dan makanan
a. Lebih banyak pada orang barat.
b. Makan daging kemungkinannya lebih besar.
4. Konstipasi dan pemakaian laksatif
Flora usus normal apatogen menjadi patogen.
5. Fokal infeksi dari tempat lain yang manjalar secara hematogen.

Dalam pathogenesis appendisitis akut urutan kejadiannya adalah :

1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang
menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal

2. Ketika tekanan intrauminal meningkat, tekanan dalam mukosa

venula dan limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat
karena tekanan meningkat pada dinding apendiceal.
3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa
inflamasi dan ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat didalam
lumen dan bakteri menyerang mukosa dan submukosa sehingga
terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis
dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.

Pada perjalanan penyakitnya, penyakit apendisitis akut dapat berubah

menjadi :
1. Phlegmon 2-3 hari perforasi, 3-5 hari peritonitis difusasepsis.
Phlegmon ialah proses penahanan dalam jaringan ikat longgar,
Pada

orang

dewasa,

terjadi

karena

keterlambatan

dalam

menegakkan diagnosa, sedangkan pada anak kecil disebabkan

apendiks kecil dan kurang komunikatif.
2. Mikroperforasi massa/infiltrate periappendiks.
Mikroperforasi adalah suatu peradangan oeh omentum dan
jaringan sekitarnya. Tubuh melokalisir perforasi oleh karena daya
tahan tubuh meningkat (dengan pemberian antibiotik).
Jika peradangan tidak sempurna, dapat terjadi penyebaran pus dari
ruangan omentum.

2.3 Manifestasi klinis

Appendisitis akut mempunyai gejala klinis yang banyak ekali dan
menyerupai penyakit lain. Pada bebrapa kasus appendiks tidak mempunyai
tanda utama, gejala, maupun tes diagnostik yang akurat

Gejala klinis
Gejala klinis appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Secara klasik
nyeri timbul pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah
umbilicus, menetap, kadang disertai rasa kram yang intermitten. Setelah
periode 12 jam, biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di kuadran
kanan bawah di titik McBurney. Kadang tidakada nyeri epigastrium, tetapi
terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.
Tindakan itu dianggap berbahaya karena memermudah terjadinya
perforasi.
Variasi letak appendiks akan menyebabkan letak nyeri yang
bervariasi juga. Appendiks yang terletak retrosekal akan menyebabkan
nyeri peda daerah sisi dan nyeri punggung, sedangkan appendiks yang
terletak pelvic akan menyebabkan nyeri pada suprapubis, serta yang
terletak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada daerah testis.
Bila terjadi peritonitis, dapat ditemukan nyeri tekan yang difus,
defence muskuler, bising usus yang menurun atau hilang pada distensi
abdomen.

Anoreksia hampir selalu menyertai appendicitis. Vomitus terjadi

pada kira-kira 75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar
pasien mengalami vomitus hanya 1-2 kali.
Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan
merasa bahwa defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat
terjadi pada beberapa pasien.

2.4 Pemeriksaan Klinis

Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada
appendicitis yang sederhana. Kenaikan temperature jarang melebihi 1 0C.
Kecepatan nadi dapat normal atau sedikit meningkat.
Palpasi
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka
kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik
di kuadran kanan bawah pada appendiks letak anterior yang mengalami
inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau dekat titik
McBurney. Nyeri tekan pada perut kanan ini merupakan kunci diagnosis.
Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan
bawah (tanda Rovsing). Pada appendisitis retrosekal atau retroileal
diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Karena
terjadi pergeseran sekum ke

kraniolateral dorsal oleh uterus, keluhan

nyeri pada appendiks sewaktu hamil trimester I dan III akan bergeser ke

kanan sampai ke pinggang kanan. Anda pada kehamilan trimester I tidak

berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu harus dibedakan apakah
nyeri berasal dari appendiks atau uterus, bila penderita miring ke kiri,
nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses
bukan berasal dari appendiks.
Peristaltik usus sering normal,peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Rectal Toucher
Pada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat
dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada appendisitis pelvika, pada
appendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis
adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher.
Pada pemeriksaan rectal toucher, akan didapatkan :
-

Nyeri tekan positif pada arah jam 9-11.

Pada yang mengalami komplikasi, ampula teraba

distensi/cenderung kolaps.

10

Gambar 2.2 Pemeriksaan Rectal Toucher

Pada

anak-anak,

tidak

diperlukan

rectal

toucher,

karena

appendiksnya berbentuk konus atau pendek.

Pemeriksaan tambahan (pemeriksaan khusus)
1.

Rovsings Sign :
Dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan
refleks nyeri pada daerah kuadran kanan bawah.

Gambar 2.3 Pemeriksaan Rovsings sign

2.

Psoas sign :

11

Mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini

dilakukan dengan rangsangan otot psoas dengan hiperekstensi
sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan,
kemudian paha ditahan. Tes ini dilakukan dengan cara pasien
terlentang. Secara perlahan tungkai kanan pasien diekstensikan
kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m. psoas.
Rasa nyeri pada maneuver ini menandakan tes positif.

Gambar 2.4 Pemeriksaan Psoas sign

3.

Obturator sign
Dilakukan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak
dengan m. Obturator internus yang merupakan dinding panggul
kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi
terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendisitis pelvika.
Positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m. Obturator
internus yang menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes
12

dilakukan dengan cara pasien berbaring terlentang, tungkai kanan

difleksikan dan dilakukan rotasi interna secara pasif.

Gambar 2.5 Pemeriksaan Obturator sign

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pada
laboratorium

appendicitis
menemukan

akut

tanpa

leukositosis

komplikasi,

pemeriksaan

(10.000-18.000/mm3)

dengan

peningkatan PMN. Jika leukosit > 18.000, dengan adanya shift to the left,
harus dipikirkan telah terjadi perforasi atau penyakit infeksi lain.

Foto polos abdomen

Dapat membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, tetapi
gambaran radiologis yang didapatkan kadang tidak spesifik dan harus
diinterpretasikan dengan baik.

13

Beberapa petunjuk dalam menilai foto polos abdomen , menurut Brooks

dan Killen (1965) :
1. Adanya fluid level yang terlokalisir dalam sekum dan ileum
terminal, menandakan suatu inflamasi lokal pada abdomen kanan
bawah.
2. Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam sekum, kolon ascenden
dan ileum terminal.
3. Garis panggul kanan yang tidak jelas (kabur), dimana garis
radioluscen timbul akibat adanya lemak diantara peritoneum dan m.
tranversus abdominis.
4. Bertambahnya densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah.
5. Adanya fekalit pada fossa iliaka kanan.
6. Bayangan psoas yang tidak jelas (kabur) pada sisi kanan.
7. Terisinya appendiks oleh gas
8. Adanya bayangan udara bebas intraperitoneum.
9. Adanya deformitas bayangan gas sekum karena berdekatan dengan
massa yang meradang (hal ini sulit untuk diinterpretasikan, karena
mungkin terganggu oleh gas sekal dari cairan intraluminal atau feses.

Ultrasonografi
Dapat membantu dalam menegakkan diagnosis appendiks akut.
Peradangan appendiks ditujukkan dengan pembesaran diameter terluar
lebih dari 6 mm, tidak tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun

14

akumulasi cairan disekitar periappendikal. Appendiks yang meradang

dapat ditunjukkan secara tepat pada 86% kasus, sehingga dapat
menurunkan appendektomi yang tidak perlu sekitar 7% dan penundaan
operasi yang lebih dari 6 jam, sebanyak 2%. USG menunjukkan
sensitifitas 75%, spesifisitasnya 100%. Laparoskopi dapat digunakan
sebagai alat diagnostik, sekaligus terapi. Alat ini dapat membedakan
kelainan ginekologis dan ileitis dengan appendisitis. Bila diagnosis
appendisitis akut dapat ditegakkan, maka dapat langsung dilakukan
appendektomi per laparoskopi.

CT scan
Dapat digunakan untuk diagnosis appendisitis. Pada CT scan
appendiks yang mengalami inflamasi tampak berdilatasi (lebih besar dari 5
cm) dan dindingnya lebih tipis. Fekalit dapat mudah dilihat, tetapi
kehadirannya tidak patognomonis pada diagnosis appendisitis.

2.6 Diagnosis
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis
klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus.
Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini
dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering
timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari

15

genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit

ginekologik lain.
Untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut didahului dengan anamnesis
yang lengkap, diikuti dengan pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan
pemeriksaan penunjang.

2.7 Diagnosis Banding

Terdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan
gejala yang mirip dengan apendisitis akut :
a. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit.
Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis
sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol
dibandingkan apendisitis akut.
b. Demam Dengue
Demam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis.
Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede,
trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat.
c. Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai
dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

16

d. Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri
peurt kana bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada
anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada
tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi
mungkin dapat mengganggu selama dua hari.
e. Infeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut.
Suhu biasanya lebih tingi daripada apendesitis dan nyeri perut bagian
bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya
disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul
nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat
dilakukan colok dubur bila perlu untuk diagnosis banding
f. Kehamilan diluar kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak
menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim
dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus didaerah
pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan
vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada
kuldosentesis di dapatkan darah.
g. Kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba
massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal,

17

atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi

dapat menetukan diagnosis.
h. Endometriasis eksterna
Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri ditempat
endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu
karena tidak ada jalan keluar.
i. Urolitiasis pielium/ureter kanan
Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari
pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran
yang khas. Eritrosituria serung ditemukan. Foto perut polos atau
urografi intravena dapat meyakinkan penyakit tersebut. Pielonefritis
sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral
disebelah kanan, dan piuria.
j. Penyakit saluran cerna lainnnya
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut,
seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau kolon,
obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis,
karsinoid, dan mukokel apendiks.

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adlah perforasi. Baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami

18

perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks,

sekum, dan lekuk usus halus.

Komplikasi apendisitis akut diantaranya :

-

Apendisitis abses

Apendisitis perforata

Apendisitis kronis

2.9 Penatalaksanaan
Terapi pilihan satu-satunya : Pembedahan ( Apendektomi)
Pada appendisitis dengan abses atau phlegmon , dianjurkan untuk
drainase abses dan appendektomi dilakukan 6-10 minggu kemudian.
Pada appendisitis dengan perforasi perlu dilakukan laparotomi. Sebelum
pembedahan perlu dilakukan perbaikan keadaan umum dengan infus,
pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman
anaerob , dan pemasangan pipa nasogastrik.

19

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidjat. R, De Jong. W, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC;

Jakarta. 2004
Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 8 th ed, Mc Graw
Hill inc; USA. 2005.
Sugandi . W, Referat Appendisitis, Sub Bagian Bedah Digestif, Fk
UNPAD-RSHS; Bandung. 2005.
Tek, J.K, Referat Appendisitis, Sub Bagian Bedah Digestif, Fk UNPADRSHS,;Bandung . 2003.

20