LOGO

FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 1 dari 24

LEMBAR PENGESAHAN

Nama
Disiapkan
oleh

Diperiksa
oleh
Disahkan
oleh

Jabatan

Tanda
Tangan

Tanggal

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 2 dari 24

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di RS. Selalu Sehat pelaksanaan proteksi dan keselamatan

radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan Nama
instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi
persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi
diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi.
Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan
dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di
Negara Indonesia. Nama instansi bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas
nama RS. Selalu Sehat mempunyai komitmen di dalam menjalankan program
proteksi dan keselamatan radiasi.

Jabatan Nama instansi

RS. Selalu Sehat
Cap instansi/Fasilitas
Nama Pemegang Izin
No. Identitas

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 3 dari 24

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan .......................................................................................................

Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi .....................................

Hal 2

Daftar Isi ........................................................................................................................

Hal 3

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................................

Hal 5

1.1.

Latar Belakang ..................................................................................................

Hal 5

1.2.

Tujuan ...............................................................................................................

Hal 5

1.3.

Ruang Lingkup .................................................................................................

Hal 5

1.4.

Definisi .............................................................................................................

Hal 5

BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

Hal 7

II.1.

Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................

Hal 7

II.2.

Tanggung Jawab ...............................................................................................

Hal 9

II.3.

Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2.

Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................

Hal 14

III.3.

Deskripsi Pembagian Daerah Kerja ..................................................................

Hal 15

III.4.

Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi .........................................................

Hal 16

BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

Hal 17

IV.1.

Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal ..............................

Hal 17

IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ...........................................................

Hal 17

IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ...............................

Hal 18

IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien ..................................

Hal 19

IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien .............

Hal 19

Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat .....................................................

Hal 20

IV.2.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 4 dari 24

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN

Hal 21

V.1.

Keadaan Operasi Normal ................................................................................

Hal 21

V.2.

Keadaan Darurat ..............................................................................................

Hal 22

LAIN-LAIN ..................................................................................................................

Hal 22

KESIMPULAN .............................................................................................................

Hal 23

DAFTAR ACUAN .......................................................................................................

Hal 24

LAMPIRAN ..................................................................................................................

Hal

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 5 dari 24

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan
terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No.
29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan
Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN
No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013
tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk
UUntuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, RS. Selalu Sehat berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion
direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan
dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis
(NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:
Memberikan
gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RS. Selalu Sehat.
1.4. Definisi

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 6 dari 24

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk
meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan
radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien,
maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 7 dari 24

BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di
RS. Selalu Sehat1
PT. Selalu Sehat Sejahtera
(Badan Hukum)

PPR

Direktur
RS. Selalu Sehat

Kepala fasilitas radiologi

Radiografer

Tenaga ahli dan/atau

Fisikawan Medis

Dokter spesialis
radiologi / dokter yang
berkompeten

Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi dapat disesuaikan dengan kondisi di fasilitas Nama
instansi.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 8 dari 24

Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas
radiologi diagnostik dan intervensional RS. Selalu Sehatt adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1.

Nama pemegang izin

No. KTP
Masa berlaku

2.

Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama
:
Pendidikan terakhir
:
Nomor SIP
:
Masa berlaku
:
Status
: Konsulen/Pekerja radiasi*

3.

Petugas Proteksi Radiasi

Nama
Pendidikan terakhir
Nomor SIB
Masa berlaku

:
:
:
:

Radiografer
Nama
Pendidikan terakhir
Nomor SIKR
Masa berlaku

:
:
:
:

Tenaga Ahli/fisikawan medis2

Nama
Pendidikan terakhir
Nomor STR
Masa berlaku

:
:
:
:

4.

5.

:
:
:

Tenaga ahli/Fisikawan medis diperuntukan hanya untuk Pesawat Sinar-X Mamografi, CT-Scan, Fluoroskopi, CArm/U-Arm Angiografi, CT-Scan Angiografi, CT-Scan Fluoroskopi, Pesawat Sinar-X Simulator, dan/atau C-Arm.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 9 dari 24

II.2. Tanggung jawab

1.

Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti dan dipahami;.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;.
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi
proteksi dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge3 setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
3

Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RS. Sehat Selalu harus memiliki dosimeter perorangan pembacaan
langsung yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 10 dari 24

b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;

c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber
daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada
wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh
pasien.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 11 dari 24

II.3. Pelatihan
Manajemen RS. Selalu Sehat mengalokasikan sumber daya manusia yang
memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan
bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi
pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR,
Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat)
tahun sekali.4
Manajemen RS. Selalu Sehat menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi sesuai
dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.

Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan .

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 12 dari 24

BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RS. Selalu Sehat, dengan
spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut5:

Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka Nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat
sinar-X yang dimiliki dan data ruang radiologinya.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 13 dari 24

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 14 dari 24

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 15 dari 24

Gambar 1. Contoh spesifikasi ruang fasilitas radiologi (gambar diganti)

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

Data ruang radiologi I6

Nama ruangan
:
Ukuran ruang
: .......... m x ........ m x ........ m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X
:
Tipe/model pesawat sinar-X
:
No. Seri pesawat sinar-X
:
Tahun pembuatan
:
Tahun pemasangan
:
Data tabung
Merk tabung
:
Tipe tabung
:
No. Seri tabung
:
Beda tegangan maksimum kV) :
Arus (mA) maksimum
:
Arus waktu (mAs) maksimum :
Beban kerja pesawat sinar-X
1 Minggu
:
1 Bulan
:
1 Tahun
:
Lokasi disekitar ruang radiologi
Kanan
:
Kiri
:
Atas
:
Bawah
:
Belakang
:
Depan
:
Tanda bahaya
radiasi

Tebal
dinding

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 16 dari 24

Keterangan

Jenis material

+ Pb

Pengukuran
paparan
(mR/jam)

Lampu tanda radiasi berfungsi baik

Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.
Data pesawat sinar-X
Nomor izin pemanfaatan
Kondisi7
6
7

Data ruang radiologi harus disesuaikan dengan penempatan letak pesawat sinar-X.

Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak, dihibahkan ke suatu rumah sakit, dikembalikan
ke negara asala, atau disimpan.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 17 dari 24

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada RS. Selalu Sehat terbagi atas Daerah
Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RS. Selalu Sehat berupaya
melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian.
Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara menempelkan tanda
peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu
akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda
radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen
RS. Selalu Sehat memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan
tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan
tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang
terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1, ruang
radiologi 2, dan ruang radiologi 3, dan ruang radiologi 48.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini Nama instansi menetapkan daerah supervisi
dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi
individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per
sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Nama
instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
8

Nama Ruang radiologi 1, ruang radiologi 2 dan ruang radiologi 3 hanya contoh. Saudara dapat mengidentifikasi
Daerah Pengendalian sesuai dengan instansi masing-masing.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 18 dari 24

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan
bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini
RS. Selalu Sehat memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan

Jumlah

TLD/film badge
Apron
Tabir radiasi mobile

Ukuran:

Sarung tangan9
Dosimeter saku
Pelindung tiroid
Pelindung gonad/ovarium10
Kacamata Pb

Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan

10

Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus
dengan ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara keseluruhan dari paparan berkas utama.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 19 dari 24

BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RS. Selalu Sehat menetapkan prosedur pengoperasian setiap
pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat digunakan oleh
petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah dipahami oleh
petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian
pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RS. Selalu Sehat:
No.

Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X

Nomor dokumen

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 20 dari 24

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaan
Thorax
BNO
Lumbosakral
Thorakal
Manus
Antebrachi
Cubiti
Humerus
Pedis
Ankle
Cruris
Genue
Femur
Pelvis
Cranium
Organ lain
IV.1.1.

Proyeksi
AP/PA/Lateral
Supine
AP/Lateral
AP/Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP / Lateral
AP
AP / Lateral
........

Tegangan (kV)

Arus (mA) Waktu (s)

mAs

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RS. Selalu Sehat memastikan

bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD, film
badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RS. Selalu Sehat secara
berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan
mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut11:
No.

Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil

Nomor dokumen

Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
11

Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh RS. Selalu Sehat.

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 21 dari 24

pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini.12
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun
2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan
bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan
tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen RS.
Selalu Sehat, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai dengan
perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.13
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RS. Selalu
Sehat menyediakan prosedur sebagai berikut:14
No.

12
13
14

Judul prosedur proteksi radiasi pasien

Nomor dokumen

Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional.

Khusus untuk pesawat mobile.

Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pasien yang dimiliki RS. Selalu Sehat

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 22 dari 24

IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.
Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
RS. Selalu Sehat menyediakan prosedur sebagai berikut:15
No.

Judul prosedur proteksi radiasi untuk

pendamping pasien

Nomor dokumen

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi RS. Selalu Sehat, potensi kecelakaan dapat
disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan
dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan
dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RS. Selalu Sehat telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan
panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil
posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No.

15

Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat

Nomor dokumen

Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki oleh RS.
Selalu Sehat

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 23 dari 24

BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen RS. Selalu Sehat mengendalikan dan mencantumkan rekaman
terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman
lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang
Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
RS. Selalu Sehat menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan
hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi.
Uraian rekaman
Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima

LOGO
FASILITAS

PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS. Selalu Sehat
Jl. Merdeka No. 8, No.Telp : (021) 123456, No. Fax
(021) 123456, dan Email : info@selalu_sehat.com

No. Dok :
Tanggal :
Revisi :
Halaman 24 dari 24

Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja
Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.
Data tabung sinar-X lama
Tanggal penggantian
Data tabung sinar-X baru
Nomor izin:
Nomor izin:

Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Nama
Rencana atau
Latar belakang
Pelatihan yang
Profesi sebagai
pekerja
Waktu
pendidikan
pernah diikuti
radiasi
pelaksanaan
PPR
Dokter ahli
radiologi/
dokter kompeten
Radiografer
Fisikawan medik
Operator pesawat
gigi.
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya
kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling
lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.