SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Karin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
bertempat tinggal di : Jl. Kutisari No. 99, Surabaya

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

Nama : Michael Gunawan Darmadji, S.H., M.H.

Advokad, berkantor di : Jl. Tenggilis Mejoyo KK 3, Surabaya
Alamat : Jl. Tenggilis Mejoyo KK 3, Surabaya

-K H U S U S-

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai penggugat, untuk
mengajukan gugatan terhadap pemerintah kota Surabaya di Pengadilan Tata Usaha Negara
Surabaya, mengenai pekarangan rumah pemberi kuasa yang digusur oleh pemerintah kota
Surabaya lewat keputusan walikota Surabaya dengan maksud untuk pembangunan jalan tol
Rungkut-Juanda. Untuk itu yang diberi kuasa dikuasakan untuk menghadap dan
menghadiri semua persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Cibinong, dan
menghadap instansi-instansi, jawatan-jawatan, hakim-hakim, pejabat-pejabat, pembesarpembesar, menerima, mengajukan kesimpulan-kesimpulan (konklusi-konklusi), meminta
ganti rugi, mengajukan atau menolak saksi-saksi, serta menerima atau menolak saksi-saksi,
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dapat mengadakan
perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh yang diberi kuasa, untuk
menerima uang pembayaran dan memberikan kuitansi sebagai tanda penerimaan uangnya,
untuk meminta penetapan-penetapan, putusan, pelaksanaan putusan (eksekusi), dapat

mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan
menjalankan perkara, serta dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya
dapat dikerjakan oleh seorang kuasa / wakil guna kepentingan tersebut diatas, juga untuk
mengajukan permohonan banding atau kasasi.

Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan
hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini
pada lain orang.

Surabaya, 3 Maret 2016

Pemberi Kuasa

Karin Fabiola

Penerima Kuasa

Michael Gunawan, S.H., M.H.