REFLEKSI KASUS

GAMBARAN RADIOLOGIS PADA BATU SALURAN KEMIH

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian
Radiologi
Di Rumah Sakit Umum Jogja

Diajukan Kepada:
dr. MA. Budi Prawati, Sp.Rad

Disusun Oleh:
Mumpuni Luthfia A (20100310153)
Maratun Najah (20100310155)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BAGIAN RADIOLOGI RS JOGJA YOGYAKARTA
2015
1

I. Kasus
Pasien wanita, Ny. DZ umur 52 tahun dirawat di RS Jogja dengan keluhan nyeri
yang sangat di pinggang sebelah kiri. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba dan hilang timbul.
Keluhan sudah dirasakan sejak + 2 bulan yang lalu dan terkadang menjalar sampai ke
perut bagian bawah. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien
mempunyai riwayat infeksi saluran kemih + 1 tahun yang lalu. Riwayat diabetes,
hipertensi, dan sakit jantung disangkal. Pasien adalah ibu rumah tangga.
Pada pemeriksaan fisik, KU = CM, baik. TD = 130/80, Nadi = 86 x/menit,
Respirasi = 22 x/menit, Suhu = 36,5oC. Jantung dan paru dalam batas normal. Nyeri
ketok ginjal kiri (+). Pemeriksaan laboratorium AL = 12,3 10e3/ul, ureum 25 mg/dl,
kreatinin 1,0 mg/dl, GDS 115 mg/dl. Pemeriksaan penunjang, USG : Ren sinistra ukuran
dan echostructure dalam batas normal. SPC melebar. Tak tampak massa/batu. Hepar,
pancreas, lien, VU, uterus, Ren dextra tak tak tampak kelainan. Kesan Hydronephrosis
sinistra grade II e.c. ureterolithiasis, obstruksi ureter dengan sebab lain. Pada
pemeriksaan BNO: tampak lesi opaque di paravertebra sinistra, proyeksi setinggi VL5
sebesar 0,5 cm. IVP: (5 menit) tampak nefrogram dextra, nefrogram sinistra belum
tampak. (15 75 menit) SPC ren dextra tampak pada menit ke 5, tak melebar, SPC ren
sinistra tampak pada menit ke 60, SPC calices flattening-blunting. Ureter sinistra
melebar, lesi opaq di paravertebrae sinistra terlumuri kontras. Dinding VU licin, tak
tampak filling deffect & additional deffect. Post miksi pertama, residu urin masih
banyak, post miksi kedua residu urin relatif menetap. Kesan : (1) ureterolithiasis sinistra
1/3 tengah dengan hydronephrosis sinistra grade II III dan penurunan fungsi ren
sinistra, (2) anatomi ren dextra, ureter dextra, VU normal, (3) fungsi ren dextra normal,
fungsi voiding VU terganggu.
II. Masalah yang dibahas
1. Apa pengertian Hydronefrosis dan bagaimana grade-nya?
2. Pada kasus ini pemeriksaan USG terdapat gambaran hydronephrosis ren sinistra,
kemudian dilakukan pemeriksaan BNO IVP. Mengapa dilakukan pemeriksaan IVP ?
3. Apa indikasi, kontra indikasi, keuntungan dan kerugian serta prosedur pemeriksaan
IVP ?

III.

Pembahasan
Hydronefrosis adalah distensi dan pelebaran pada pelvis ginjal dan calyces biasanya
disebabkan oleh terhalangnya aliran bebas urin dari ginjal, menyebabkan atrofi progresif
ginjal. Tanda-tanda dan gejala tergantung pada apakah hydronefrosis obstruksi yang akut
atau kronis, sebagian atau lengkap, unilateral atau bilateral.
Hydronefrosis biasanya hasil dari penghalang yang terletak di persimpangan ureter
dan pelvis ginjal atau persimpangan ureteropelvic. Penyebab dari jenis obstruksi
meliputi: batu, kelainan struktural, uji puntir dipersimpangan ureteropelvic, kompresi
ureter oleh pita dari jaringan ikat.
Gejala hydronefrosis tergantung pada penyebab, lokasi dan durasi obstruksi. Ketika
obstruksi dimulai dengan cepat, biasanya menghasilkan kolik ginjal, nyeri intermiten di
lereng di sisi yang terkena. Obstruksi pada satu sisi tidak mengurangi aliran urin.
Obstruksi dapat menghentikan atau mengurangi aliran urin jika penyumbatan
mempengaruhi ureter di kedua ginjal atau jika mempengaruhi uretra. Obstruksi dari
outlet uretra atu kandung kemih mungkin menghasilkan rasa sakit, tekanan, dan distensi
kandung kemih. Dimana obstruksi terjadi di saluran kemih bawah, nyeri supra pubik
dengan atau tanpa sejarah obstruksi kandung kemih keluar bersama dengan gamblang
kandung kemih sangat sugestif dari retensi urin akut, yang tidak diobati mungkin
menyebabkan hidronefrosis.
Derajat hydronefrosis :
a. Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks
berbentuk blunting atau tumpul.
b. Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk
flattening atau mendatar
c. Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor.
Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing atau menonjol.
d. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor.
Serta adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk balloning atau menggembung.
Pada kasus ini, pemeriksaan usg terdapat hydronephrosis grade II. kemudian
dilakukan pemeriksaan BNO IVP. Batu saluran kemih menurut tempatnya dapat terjadi
di ginjal, ureter, dan kandung kemih. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau
pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau kandung kemih. Batu ginjal
sebagian besar mengandung batu kalsium.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan

a. USG
-

Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu, pemeriksaan ini diperlukan
pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi. Dapat diketahui
adanya batu radiolusen dan dilatasi system kolektikus.

Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk mununjukan batu ureter, dan
tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.

b. Pemeriksaan radiografi
-

Dapat menunjukan ukuran, bentuk dan posisi, serta batu kalsifikasi. Densitas
tinggi : kalsium oksalat dan kalsium fosfat. Densitas rendah: struvit, cystin, dan
campuran keduanya.

Keterbatasan pemeriksaan abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu

radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak
dapat membedakan batu dalam ginjal dan batu luar ginjal.

c. Urogram (IVP)
-

Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian ( batu asam urat, xantin)

Menunjukan lokasi batu dalam system kolektikus. Menunjukan kelainan anatomis

d. CT scan
Dalam sebuah penelitian membandingkan pemeriksaan radiografi, USG,
kombinasi pemeriksaan radiografi USG dan IVP. Akurasi pemeriksaan radiografi 61
%, USG 69%, kombinasi pemeriksaan radiografi usg 71%, IVP 92%. Dalam studi
prospectif kombinasi pemeriksaan radiografi usg mempunyai sensifitas 79%, CT scan
93%. Perbandingan pemeriksaan CT scan ( sensitivitas 96%, spesifisitas 100%), IVP
(sensitivitas87%, spesifitas 94%). Berdasarkan data tersebut, pemeriksaan IVP
dilakukan karena mempunyai akurasi yang lebih baik untuk mendiagnosis batu
saluran kemih dibanding USG.

Indikasi Pemeriksaan IVP

1. Renal agenesis = kegagalan pembentukan atau pengembangan sebagian atau seluruh
ginjal.
2. Polyuria
3. BPH (benign prostatic hyperplasia)
4. Congenital anomali :
o duplication of ureter n renal pelvis
o ectopia kidney
o horseshoe kidney
o malroration
5. Hydroneprosis
6. Pyelonepritis
7. Renal hypertention
Kontra Indikasi pemeriksaan IVP
1. Alergi terhadap media kontras
2. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
3. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
4. Multi myeloma
5. Neonatus
6. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
7. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
8. Hasil ureum dan creatinin tidak normal
Persiapan Pemeriksaan IVP
1. Persiapan Pasien
1. Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum pemeriksaan
BNO-IVP dilakukan.
2. Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang berserat.
3. Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1 gelas
air matang untuk urus-urus, disertai minum air putih 1-2 gelas, terus puasa.
4. Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna
meminimalisir udara dalam usus.
5

5. Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, dan
sebelum pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk
mengosongkan blass.
6. Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan dan penandatanganan informed consent.
2. Persiapan Media Kontras
-

Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana

jumlahnya disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat
badan.

Persiapan Alat dan Bahan

a. Peralatan Steril
1. Wings needle No. 21 G (1 buah)
2. Spuit 20 cc (2 buah)
3. Kapas alcohol atau wipes
4. Tourniquet
b. Peralatan Un-Steril
1. Plester
2. Marker R/L dan marker waktu
3. Media kontras Iopamiro ( 40 50 cc)
4. Obat-obatan emergency (antisipasi alergi media kontras)
5. Baju pasien

Prosedur Pemeriksaan BNO-IVP

1.

Lakukan pemeriksaan BNO posisi AP, untuk melihat persiapan pasien

2.

Jika persiapan pasien baik/bersih, suntikkan media kontras melalui intravena 1 cc

saja, diamkan sesaat untuk melihat reaksi alergis.

3.

Jika tidak ada reaksi alergis penyuntikan dapat dilanjutkan dengan memasang alat
compressive ureter terlebih dahulu di sekitar SIAS kanan dan kiri.

4.

Setelah itu lakukan foto nephogram dengan posisi AP supine 1 menit setelah injeksi
media kontras untuk melihat masuknya media kontras ke collecting sistem, terutama pada
pasien hypertensi dan anak-anak.

5.

Lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi AP supine menggunakan ukuran film
24 x 30 untuk melihat pelviocaliseal dan ureter proximal terisi media kontras.

6.

Foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP supine menggunakan film 24 x 30

mencakup gambaran pelviocalyseal, ureter dan bladder mulai terisi media kontras

7.

Foto 30 menit post injeksi dengan posisi AP supine melihat gambaran bladder terisi
penuh media kontras. Film yang digunakan ukuran 30 x 40.

8.

Setelah semua foto sudah dikonsulkan kepada dokter spesialis radiologi, biasanya
dibuat foto blast oblique untuk melihat prostate (umumnya pada pasien yang lanjut usia).

9.

Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat
kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder. Dengan posisi erect dapat menunjukan
adanya ren mobile (pergerakan ginjal yang tidak normal) pada kasus pos hematuri.
Kriteria Gambar

1.

Foto 5 menit post injeksi

Tampak kontras mengisi ginjal kanan dan kiri.

o
2.

Foto 15 menit post injeksi

Tampak kontras mengisi ginjal, ureter.

o
3.

Foto 30 menit post injeksi (full blass)

Tampak blass terisi penuh oleh kontras

o
4.

Foto Post Mixi

Tampak blass yang telah kosong.

Perawatan Lanjutan
Tidak ada perawatan khusus yang diberikan kepada pasien setelah menjalani
pemeriksaan BNO-IVP ini.
Kelebihan dan kekurangan IVP

Kelebihan
1. Bersifat invasif.
2. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat
mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu
ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan
3. Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat
dilakukan.
4. Radiasi relatif rendah
5. Relatif aman

Kekurangan
1. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang
diperoleh.
2. Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi
yang diterima dari alam dalam satu tahun.
3. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada
pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut.
4. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

IV.

Kesimpulan
Pemeriksaan BNO IVP merupakan pemeriksaan radiologis yang lebih akurat untuk
melihat tractus urinarius dibandingkan dengan USG, apabila CT Scan tidak tersedia.
Gambaran IVP didapatkan SPC ren sinistra melebar, calyces flattening-blunting.
Ureter melebar melumuri lesi opaque di 1/3 medial ureter sinistra. SPC ren dextra tak
melebar, calyces cupping. Ureter dextra kaliber normal.
Kesan adanya ureterolitiasis ren sinistra dengan hidronefrosis grade II - III.

V. Dokumentasi
8

Foto BNO-IVP

10

VI.

Referensi
1. David, D,. et al. 2011. Acute Onset Flank Pain - Suspicion of Stone Disease. American
College of Radiology, america
2. Rasad, Sjahriar. 2011. Radiologi Diagnostik. FKUI: Jakarta
3. Sjabani, Mochammad. 2009. Batu Saluran Kemih. InternaPubhlising: Jakarta
4. Turk, C. 2011. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.

Yogyakarta, 13 Agustus 2015

Dokter pembimbing,

dr. M. A. Budi Prawati, Sp.Rad

11