KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 52611814, 5203872

I ((.~/

No

: H \,<.0;2. 04

Lampiran

: Satu berkas

Hal

: Pemberitahuan

9.

nI~c>t~

IOFebruari 2016

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Seluruh lndonesia
Dalam rangka pemberian pengakuan dan penghargaan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Berprestasi sebagai rangkaian pada Peringatan Hari
Kesehatan Nasional (HKN) ke 52 Tahun 2016, maka dilaksanakan penilaian FKTP
Berprestasi sesuai Peraturan
Penilaian FKTP Berprestasi.

Menteri

Kesehatan

Nomor

24 tahun

2015

tentang

Sehubungan
dengan hal tersebut kami mengharapkan
Saudara dapat
berpartisipasi dengan mengusulkan FKTP Berprestasi pada wilayah Saudara sebagai
berikut:
1. 3 (tiga) Puskesmas yang terdiri dari:

2.

.a.

1 (satu) Puskesmas kategori kawasan Perkotaan,

b.

1 (satu) Puskesmas kategori kawasan Perdesaan,

c. 1 (satu) Puskesmas kategori kawasan Terpencil.

1 (satu) Klinik Pratama
Untuk usulan Klinik Pratama, Dinkes berkoordinasi dengan cabang BPJS
Kesehatan setempat.

Usulan diterima di Pusat paling lambat pada tanggal 31 Juli 2016 (cap pos),
dengan alamat pengiriman:
Panitia Penilaian FKTP Berprestasi
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
JI.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 - 9 Jakarta Selatan
Telp / Fax: 021 5201590/021
Surat elektronik: subditklinlk@gmail.com;

5222429

subbagtupkp@gmail.com

Informasi
lebih lanjut dapat melalui narahubung
(081992242828) dan Bambang Heryanto, SKM (085211010719).

drg.

Enita

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pelayanan Kese

dr. Gita
NIP 195
Tembusan:
1. Direktur.Jenderal Pelayanan Kesehatan
2. Sesdit jen Pelayanan Kesehatan
3. Kepala Pusat Promosi Kesehatan

ya Koemara Sakti, MHA

221985112001

Pardede

KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 52611814, 5203872

Lampiran 1. DO KriteriaPenilaian
Surat Nomor : \-W 0'L ''1/1\.2,
Hal
: Pemberitahuan

h. s 1-/.l0Ib.

DEFINISI OPERASIONAL KATEGORI WILAYAH PUSKESMAS

DALAM RANGKA PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI
TAHUN 2016

KATEGORI PUSKESMAS
Mengacu pada Permenkes No. 75 Tahun 2014

PERKOTAAN
Puskesmas
perkotaan
Puskesmas

yang

kawasan

Puskesmas

merupakan
wilayah

merupakan
wilayah

kerjanya
meliputi
kawasan
yang memenuhi paling sedikit
3 (tiga) dari 4 (empat) kriteria
kawasan perkotaan sebagai
berikut:
a. aktivitas
(lima

lebih
puluh

penduduknya
non

dari 50%
persen)
pada

agraris,

TERPENCIL! SANGAT
TERPENCIL

PERDESAAN

sektor

kawasan

pedesaan

Puskesmas
yang
kerjanya
meliputi

kawasan yang memenuhi paling

sedikit 3 (tiga) dari 4 (empat)
kriteria
kawasan
pedesaan
sebagai berikut:

Puskesmas
kawasan
terpencil dan sangat terpencil
merupakan

Puskesmas

yang

wilayah
kerjanya
meliputi
kawasan dengan karakteristik
sebagai berikut:

a. aktivitas lebih dari 50% (lima

puluh persen) penduduk pada
sektor agraris;

a. berada di wilayah yang

sulit dijangkau atau rawan
bencana,
pulau
kecil,
gugus pulau, atau pesisir;

b. memiliki

b. akses

terutama

fasilitas

antara

lain

transportasi

umum

radius lebih dari 2,5

rutin 1 kali dalam 1 minggu,

dan

km, pasar dan perkotaan

radius lebih dari 2 km, rumah

jarak tempuh pulang pergi

dari
ibukota
kabupaten

b. memiliki fasilitas perkotaan

sakit radius lebih dari 5 km,

tidakmemiliki
fasilitas berupa
bioskop atau hotel;

industri,

perdagangan

sekolah

jasa;
antara lain sekolah radius
2,5 km, pasar radius 2 km,
memiliki rumah sakit radius
kurang dari 5 km, bioskop,
atau hotel;
c. lebih

dari

puluh

90%

(sembilan

persen)

tangga

rumah

memiliki

listrik;

dan/atau

c. rumah tangga dengan listrik

kurang dari 90% (Sembilan
puluh persen; dan
d.

terdapat

akses

transportasi

jalan

menuju

sebagaimana

dan

fasilitas

dimaksud

pada

huruf b.

d. terdapat akses jalan raya

dan transportasi
menuju
fasilitas
perkotaan
sebagaimana
dimaksud
pada huruf b.

Penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan
oleh
Puskesmas
kawasan
pedesaan
memiliki
karakteristik sebagai berikut:

kawasan

Pelayanan
Puskesmas

perkotaan

memiliki

karakteristik sebagai berikut:

a. memprioritaskan

pelayanan

UKM;
b. pelayanan
dilaksanakan
melibatkan
masyarakat;

UKM
dengan
partisipasi

dilaksanakan
dengan melibatkan

partisipasi

masyarakat;
b. pelayanan

waktu

lebih

c. kesulitan
bahan

pemenuhan

pokok

keamanan
stabil.

dan kondisi
yang

tidak

Penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan oleh Puskesmas
kawasan terpencil dan sangat
terpencil karakteristik sebagai
berikut:
a. memberikan
pelayanan
UKM dan UKP dengan
penambahan

a. pelayanan UKM
Penyelenggaraan
Kesehatan oleh

memerlukan

dari 6 jam, dan transportasi

yang ada sewaktu-waktu
dapat terhalang iklim atau
cuaca; dan

kompetensitenaga
kesehatan;

UKP dilaksanakan

oleh Puskesmas dan fasilitas

pelayanan
kesehatan
yang
diselenggarakan
oleh
masyarakat;

b. dalam

pelayanan

UKP

dapat
dilakukan
penambahan
kompetensi
dan kewenangan tertentu
bagi dokter, perawat, dan
bidan;

KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 52611814, 5203872

DEFINISI OPERASIONAL KATEGORI WILAYAH PUSKESMAS

DALAM RANGKA PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI
TAHUN 2016

KATEGORI PUSKESMAS
Mengacu pada Permenkes No. 75 Tahun 2014
TERPENCIL! SANGAT
PERKOTAAN
PERDESAAN
TERPENCIL
c. pelayanan UKP dilaksanakan
c. optimalisasi
dan c. pelayanan
UKM
oleh Puskesmas dan fasilitas
peningkatan
kemampuan
diselenggarakan
dengan
pelayanan kesehatan
yang
jaringan
pelayanan
memperhatikan
kearifan
diselenggarakan
oleh
Puskesmas
dan jejaring
lokal;
pemerintah atau masyarakat;
fasilitas
pelayanan d. pendekatan
pelayanan
kesehatan;
dan
d. optimalisasi dan peningkatan
yang
diberikan
kemampuan
jaringan
d. pendekatan
pelayanan
menyesuaikan
dengan
pelayanan Puskesmas
dan
yang
diberikan
pola
kehidupan
jejaring fasilitas
pelayanan
menyesuaikan dengan pola
masyarakat
di kawasan
kesehatan; dan
kehidupan
masyarakat
terpencil
dan
sangat
perdesaan.
terpencil;
e. pendekatan pelayanan yang
c.
optimalisasi
dan
diberikan
berdasarkan
kebutuhan
permasalahan

peningkatan

dan
yang

jaringan

sesuai

kemampuan
pelayanan

Puskesmas
dan jejaring
fasilitas
pelayanan
kesehatan; dan

dengan
pola
kehidupan
masyarakat perkotaan.

d. pelayanan UKM dan UKP

dapat
dilaksanakan
dengan
pola
gugus
pulau/cluster
dan/atau
pelayanan
bergerak
meningkatkan
aksesibilitas.

Direktur

Pelayanan

Kese

kesehatan
untuk

KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 52611814, 5203872

Lampiran 2. Kelengkapan Berkas Usulan

Surat Nomor
: "'''-. <:>2-6l.1/11 ~2/15""11 20({,
Hal
: Pemberitahuan
KELENGKAPAN BERKAS USULAN FKTP BERPRESTASI
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL
TAHUN 2016

NO

KELENGKAPAN
DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

ADA
A

PUSKESMAS

Surat usulan dari Dinkes Provinsi yang ditandatangani oleh Kepala

Dinas

Surat usulan dari Dinkes

Kepala Dinas

Dokumen RUK (Rencana Usulan Kegiatan) 2 tahun terakhir (2015

dan 2016) dan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) 2 tahun
terakhir (2015 dan 2016)

Dokumen Hasil Lokakarya Mini awal, tengah

selama 2 tahun terakhir (tahun 2014 dan 2015)

Dokumen PKP (Penilaian Kerja Puskesmas) 2 tahun terakhir (2014

dan 2015)

Instrumen Penilaian Puskesmas Berprestasi yang telah diisi oleh

Dinas Kesehatan Kab/Kota

Bukti Dokumen Verifikasi Penilaian Kinerja Puskesmas

Dinkes Kab/ Kota 2 tahun terakhir (2014 dan 2015)

Profil Puskesmas 2 tahun terakhir (2014 dan 2015)

Kab/ Kota yang ditandatangani

oleh

dan akhir tahun

oleh

a. gambaran umum;
b. derajat kesehatan (angka kesakitan dan kematian, serta status
gizi);
c. upaya kesehatan (pelayanan kesehatan, akses dan mutu
pelayanan kesehatan, perilaku hidup masyarakat, dan keadaan
lingkungan);
d. sumber daya (sarana, prasarana, alat, tenaga, pembiayaan dan
waktu);
e. monitoring jumlah kematian ibu dan bayi, dengan 3 sumber data
kematian (fasilitas, laporan kependudukan, laporan Kepolisian)
f. Monitoring Status Gizi dan Imunisasi (Form terlampir)
g. Flyer 1 lembar yang menggambarkan
unggulannya (contoh terlampir)

puskesmas dan program

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab program/upaya Puskesmas dan tugasnya.

10

Ringkasan indikator kinerja administrasi,

manajemen,
upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan.

11

Bukti telah mengisi/updating

ASPAK

TIDAK

KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 52611814, 5203872

Lampiran 2.Kelengkapan Berkas Usulan

Surat Nomor
: \-\Y-. CfJ. 0q / 1/. 2 !2f;'}/26{'
Hal
: Pemberitahuan
KELENGKAPAN BERKAS USULAN FKTP BERPRESTASI
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL
TAHUN 2016

NO

KELENGKAPAN
DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

ADA
B

KLINIK PRATAMA

Surat usulan dari Dinkes Provinsi yang ditandatangani oleh Kepala

Dinas

Surat usulan dari Dinkes Kab/ Kota yang ditandatangani

Kepala Dinas

Dokumen koordinasi rutin dengan Dinkes Kab/Kota

Surat
pernyataan
bersedia
untuk
dinilai
dan
menindaklanjuti hasil rekomendasi penilaian
Profil Klinik Pratama, meliputi:
a. jenis pelayanan;

4
5

oleh

bersedia

b. jenis dan jumlah SDM kesehatan dan non kesehatan;

c. sarana dan prasarana;
-.

d. daftar alat kesehatan dan obat yang tersedia;

e. jenis dan jumlah jejaring yang dimiliki (misal
apotik);

laboratorium,

f. jumlah pasien BPJS yang terdaftar;

g. Jumlah kunjungan pasien BPJS dan non BPJS pertahun;
h. 10 penyakit terbanyak
i. jumlah pasien yang dirujuk

J. jenis kasus rujukan terbanyak

k. BOR pertahun (untuk klinik pratama dengan rawat inap)
I. Jumlah penyakit terbanyak yang dirawat dua tahun terbanyak
(untuk klinik rawat inap)

Ringkasan indikator Kinerja (sesuai instrumen)

Perjanjian kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Izin Operasional Klinik

8
9

Ringkasan Pelaksanaan
program khusus lainnya

10

Ringkasan pelaksanaan program inovasi lainnya, misal home visit,

screening PTM, promosi kesehatan, dll (dengan foto)

Program

Prolanis

(dengan

foto)

dan

Direktur pe~~

dr. Gita

r-v

lc ya Koemara Sakti, MHA

NIP 1957~ :3221985112001

TIDAK

KOP DINAS KESEHATAN

FORMULIR PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN

TAHUN 2016
Yang bertandatangan

FKTP BERPRESTASI

dibawah ini:

Nama
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Telp
Fax
Email
Dengan ini mengusulkan:
1.

Nama Fasilitas
Alamat
Telp
Fax
Email
Untuk dipertimbangkan sebagai "Calon Penerima Penghargaan
20 16'~kategori Puskesmas Kawasan Perkotaan dengan alasan:

1. .

FKTPB Berprestasi

Tahun

2.
3.
4.
5.
2.

Nama Fasilitas
Alamat
Telp
Fax
Email
Untuk dipertimbangkan sebagai "Calon Penerima Penghargaan FKTP Berprestasi Tahun
2016" kategori Puskesmas Kawasan Perdesaan dengan alasan:
1
2.
3.
4.
5.

3.

Nama Fasilitas
Alamat
Telp
Fax
Email

Untuk dipertimbangkan sebagai "Calon Penerima Penghargaan FKTP Berprestasi Tahun

2016" kategori Puskesmas Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil dengan alasan:
1
2.
3.

4.
5.
4.

Nama Fasilitas
Alamat
Telp

Fax
Email
Untuk dipertimbangkan sebagai "Calon Penerima Penghargaan FKTP Berprestasi Tahun
2016" kategori Klinik Pratama dengan alasan:
1

2.
3.
4.

5.
Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung penilaian yang telah kami laksanakan,
sebagai bahan pertimbangan.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan
terimakasih.

..

,tgl

, bulan

Jabatan

Tandatangan/Cap
Nama
NIP

tahun

CONTOH FLYER PROFIL PUSKESMASjKLINIK

XXXX
KAB UP ATEN XXXXXX
Puskesmas xxxxxx merupakan Puskesmas rawat
inap/ non rawat inap yang terletak di Kecamatan
.............Kabupaten............
Luas
wilayah
kerja
Puskesmas
km persegi
dengan
jumlah
~ penduduk :t
jiwa. Total jumlah tenaga di
Puskesmas ini sebanyak
orang.

VISI, MISI DAN TUJU AN

UPAYA INOVASI DAN

PENGEMBANGAN

PRESTASI YANG DIRAIH

FORM
JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI

NO

KEBUTUHAN DATA

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk perempuan

Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)

Jumlah lbu Hamil

Bumil dengan anemia

-

JUMLAH

Bumil dengan KEK

Prediksi Bumil Risti (Komplikasi)

Bumil Risti Ditangani

K1

10

K4

11

Jumlah lbu Bersalin

12

Persalinan ditolong Nakes

13

Bulin Risti Ditangani

14

Prediksi Neonatal Risti (Komplikasi)

15

Neonatal Risti Ditangani

16

Jumlah lbu Nifas

17

lbu Nifas yang mendapat pelayanan Faskes

18

Bufas risti ditangani

19

KN1'

20

KN Lengkap

21

Jumlah Kematian lbu Maternal (Hamil, Bersalin, Nifas)

22

Jumlah Bayi Lahir Hidup

23

Jumlah Bayi Lahir Mati

24

Jumlah Kematian Bayi

........... ,t91..... , bulan... tahun ...

Jabatan
Tandatangan/Cap
Nama
NIP

FORM
STATUS GIZI DAN IMUNISASI

NO

KEBUTUHAN DATA

Jumlah

Pemberian ASI Eksklusif

Jumlah Gizi Kurang

Jumlah Gizi Buruk

Jumlah Gizi Kurang ditangani

Jumlah Gizi Buruk ditangani

Imunisasi BCG

Imunisasi DPT1 + HB1

Imunisasi DPT3 + HB3

10

Imunisasi Polio 4

11

Imunisasi Campak

12

Pemberian Vit A

13

Jumlah DIS

14

Jumiah Posyandu

BAYI

1 TH)

BALITA (1 - 4 TH)

~._
..

............ ,tgl ..... , bulan ... tahun ...

Jabatan

Tandatangan/Cap
Nama
NIP