BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. S

Alamat

: Dampit

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa - Indonesia

Tanggal Periksa

: 2 Mei 2016

Konsul dari

:-

Menderita : -

2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Pasien ingin pasang gigi tiruan
2. Riwayat Penyakit : Pasien datang ke Poli Gigi dan Mulut RSUD Kepanjen
dengan kesulitan mengunyah makanan selain itu pasien merasa tidak
percaya diri karena banyak gigi yang sudah hilang. Keluhan nyeri pada gigi
3.

(-)
Riwayat Perawatan
a. Gigi : Pasien pernah melakukan cabut gigi ke dokter gigi pada gigi
bagian kanan bawah
b. Jaringan lunak rongga mulut dan sekitarnya : pasien tidak pernah

melakukan perawatan jaringan lunak rongga mulut dan sekitarnya

4. Riwayat Kesehatan :
- Kelainan darah
: Disangkal
- Kelainan endokrin
: Disangkal
- Kelainan Jantung
: Disangkal
- Gangguan nutrisi
: Disangkal
- Kelainan kulit/kelamin : Disangkal
- Gangguan pencernaan : Disangkal
- Kelainan Imunologi
: Disangkal
- Gangguan respiratori : Disangkal
- Gangguan TMJ
: Disangkal
- Tekanan darah
: Disangkal
- Diabetes Melitus
: Disangkal

- Lain-lain
: Disangkal
5. Obat-obatan yang telah/sedang dijalani : pasien tidak sedang menjalani
pengobatan
6. Keadaan sosial/kebiasaan

Status ekonomi Pasien golongan menengah, pasien menyikat gigi 2 kali

sehari setelah sarapan dan sore hari sebelum makan malam atau sebelum
tidur. Pasien sering makan makanan manis.
7. Riwayat Keluarga :
- Kelainan darah
- Kelainan endokrin
- Diabetes melitus
- Kelainan jantung
- Kelainan syaraf
- Alergi
- Lain-lain

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Ekstra Oral
- Muka
- Pipi kiri
- Pipi kanan
- Bibir atas
- Bibir bawah
- Sudut mulut
- Kelenjar submandibularis kiri
- Kelenjar submandibularis kanan
- Kelenjar submental
- Kelenjar leher
- Kelenjar sublingualis
- Kelenjar parotis kanan
- Kelenjar parotis kiri
2. Intra Oral
- Mukosa labial atas
- Mukosa labial bawah
- Mukosa pipi kiri
- Mukosa pipi kanan
- Bukal fold atas
- Bukal fold bawah
- Labial fold atas
- Labial fold bawah
- Gingival rahang atas

: Simetris
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: warna kehitaman, perdarahan (-),

konsistensi lunak, nyeri (-)

- Gingival rahang bawah

: warna kehitaman, perdarahan (-),

konsistensi lunak, nyeri (-)

- Lidah

: dalam batas normal

Dasar mulut
Palatum
Tonsil
Pharynx

8
2

7
6
1 KM KS

456

874
7

IV

III

IV

III

II

II

III

II

III

1
7

: Karies Media
Sondase (-)
Perkusi (-)
Palpasi (-)
Chlor etil test (-)

2
8

KS

KS

: Karies superfisial
Sondase (-)
Perkusi / drag (-) / (-)
Palpasi (-)
Chlor etil test (-)
: loss of teeth

7
8

123678

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

: Erupsi sebagian

Gingiva rahang atas : warna kehitaman, perdarahan (-), konsitensi lunak,

nyeri (-)

Gingiva rahang bawah : warna kehitaman, perdarahan (-), konsitensi

lunak, nyeri (-)

2.4 DIAGNOSIS SEMENTARA

6

: karies media

456

874

123678 : loss of teeth

: karies superfisial

Gingiva rahang atas dan bawah : gingiva hiperpigmentasi

2.5 RENCANA PERAWATAN
6

: pro tambal

456

: pro scalling

874

123678 : pro pasang prostese

7
7
Depigmentasi gingiva dengan bedah konvensional atau laser
Pemeriksaan Penunjang :
Lab.Rontgenologi mulut/ Radiologi
Lab.Patologi anatomi
Sitologi
Biopsi
Lab.Mikrobiologi
Bakteriologi
Jamur
Lab.Patologi Klinik

::::::::-

Rujukan :
Poli Penyakit Dalam
Poli THT
Poli Kulit & Kelamin
Poli Syaraf
2.6 DIAGNOSE AKHIR :

::::-

: Hiperemi pulpa

456

874

123678
7 7

: pre karies
: loss of teeth

Gingiva hiperpigmentasi
LEMBAR PERAWATAN
Tgl

Elemen

24/04/

Diagnosa
Hiperemi

2016

Terapi
-Pro tambal

pulpa

Keterangan
KIE:
Menajaga oral higine dengan
menyikat

Pre karies

-Pro scalling

2x/hari

gigi

minimal

terutama

setelah

makan dan sebelum tidur.

5 456

Melakukan pemeriksaan rutin

ke dokter gigi minimal 6

874
7
Gingiva

123678
7

Loss of teeth

-Pro pasang
prostese

Gingiva
rahang

atas dan bawah

hiperpigmen

Depigmentasi

tasi

gingiva dengan
bedah
konvensional
atau laser

bulan sekali.