BAB III

ILUSTRASI KASUS

3.1 Identitas pasien:

Nama

: Tn. A

Usia

: 50 tahun

Alamat

: Surakarta

Status

: Kawin

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Tanggal Periksa : 15 Juli 2016

3.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Batuk berdahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih 3
minggu yang lalu. Batuk dirasakan terus-menerus, tidak dipengaruhi cuaca
ataupun debu. Dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk berdarah tidak
dijumpai. Keluhan sesak nafas dijumpai terutama saat pasien batuk. Sesak
nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi ataupun aktifitas. Pasien tidak
pernah terbangun pada malam hari karena sesaknya dan dapat tidur dengan
satu bantal. Nyeri dada disangkal pasien. Bunyi mengi tidak dijumpai.
Pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul. Keringat pada malam
hari dijumpai meskipun ruangan tidak panas. Nafsu makan menurun sejak
satu bulan ini. Mual muntah tidak dikeluhkan pasien. Riwayat trauma dada
tidak dijumpai. Riwayat mengonsumsi obat-obatan dan narkotik disangkal.
Riwayat kontak pasien TB (+) dengan tetangga pasien. Pasien baru
pertama kali datang berobat
3.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa ( - )

Riwayat asma ( - )

Rawayat alergi obat, makanan, udara dingin ( - )

18

19

4.

5.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma ( - )

Riwayat TBC ( - )

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+), 1 hari habis 6 batang rokok
Riwayat minum alkohol (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis
Keadaan umum
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
2.
Head To Toe
Kepala
Wajah
Rambut
Kulit
Mata
isokor
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Paru

Jantung

: kesadaran compos mentis.

: 50 kg
: 160 cm
: 18,4 (underweight)
: 130/90 mmhg
: 80x/menit
: 26x/menit, regular
: 37,5 0C
: normosefali, deformitas (-), massa (-)
: kesan paresis nervus fasialis (-)
: hitam, penyebaran merata
: ikterik (-), infeksi kulit (-)
: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil
: serumen (-), secret (-)
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: pembesaran KGB (-)
: Inspeksi: simetris pada inspirasi dan ekspirasi
Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : vesikular, rhonki +/+, wheezing -/: Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
midklavikularis sinistra
Perkusi
:batas jantung kiri 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra, batas jantung kanan di

Ektremitas

linea sternalis kanan

Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosi -/-

2.4 PemeriksaanqPenunjang
Hasil sputum BTA

20

Sewaktu : + (positif satu)

Pagi
: ++ (positif dua)
Sewaktu : ++ (positif dua)
2.5 DiagnosisqKerja
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang maka, Tn. A saat ini didiagnosis dengan TB Paru BTA (+)/pasien
TB kasus baru
2.6 Tatalaksana
1. OAT kategori I
2. Ambroxol sirup 3x1sdm
3. Curcuma 2x1 tablet
KIE
-Edukasi tentang penyakit tb paru dan tb paru kasus kambuh
-Edukasi lama pengobatan tb paru kasus kambuh
-Edukasi untuk kontrol teratur ke PKM Muara Aman setiap sebelum lobat
ahabis
Penulisan Resep :
R /

Rifampisin tab mg 450

S 1 - 0 - 0, ac

No. XXX

R/

Isoniazid tab mg 300

S 0 - 1 - 0, ac

No. XXX

R/

Pirazinamid tab mg 500

S 1 dd II tab, pc

No. LX

R/

Etambutol tab mg 500

No. LX
S 1 dd II tab, setelah snack sore

R/

Ambroxol tab mg 30
S 3 dd tab 1

No XX

R/

Curcuma tab
S 2 dd tab I

No XX

Pro : Tn. A ( 50 th )