PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

JL. IMAM BONJOL NO. 13 TELP 421341 KODE POS 68217

e-mail : admin@bondowosokab.go.id . Website : http://bondowoso kab .go.id

BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO
No : 440/

/ 430.10.2 / 2015

TENTANG
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO,

Menimbang :

a.

bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan

kesehatan

di

puskesmas

maka

diperlukan

peningkatan sumber daya manusia kesehatan,

baik

tenaga

kesehatan

maupun

tenaga

non

kesehatan;
b.

bahwa

untuk

tercapainya

tingkat

kinerja

Puskesmas yang berkualitas secara optimal maka

perlu dilakukan penilaian kinerja;
c.

bahwa dalam rangka melaksanakan penilaian

kinerja sebagaimana disebutkan dalam huruf b,
maka perlu disusun Instrumen Penilaian Kinerja
Puskesmas yang dapat dijadikan dasar dalam
penghitungan jasa pelayanan bersumber Dana
Kapitasi JKN;

d.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c
perlu

ditetapkan

Keputusan

Kepala

Dinas

Kesehatan tentang Instrumen Penilaian Kinerja

Puskesmas

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Bondowoso;
Mengingat

1.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Otonomi;
2. Undang-undang...

2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang

Pembagian

Pemerintah
3.

Daerah

Urusan

Pemerintahan,

Provinsi

dan

Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota;
Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan
Jaminan

4.

dan

Pemanfaatan

Kesehatan

Nasional

Dana

Kapitasi

Pada

Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah

Daerah;
Peraturan

Menteri

Kesehatan

1464/Menkes/PER/X/2010

RI

tentang

Nomor
Izin

dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

5.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat;
6.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun

2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan

7.

Nasional

Untuk

Jasa

Pelayanan

Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada

Fasilitas

Kesehatan

Pemerintah

Tingkat

Daerah

Pertama

(Berita

Negara

Milik

Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
8.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Keputusan

9.

Menteri

Kesehatan

MENKES/SK/XI/2001

Nomor

1239/

tentang

Registrasi

Kesehatan

Nomor

tentang

Registrasi

dan

Praktik Perawat;
10. Keputusan

Menteri

MENKES/SK/VII/2002

900/
dan

Praktik Bidan;
11. Peraturan

Gubernur

tentang RPJMD
2009 2014.

Nomor

38

Tahun

2009

Provinsi Jawa Timur Tahun

12. Peraturan Bupati Kabupaten Bondowoso Nomor

80

Tahun

2015

tentang

Pengelolaan

Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Pusat

13. Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bondowoso;

MEMUTUSKAN...

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO;

KEDUA

Instrumen

Penilaian

Kinerja

Puskesmas

sebagaimana DIKTUM KESATU yang termuat

dalam lampiran keputusan ini digunakan dalam
rangka melaksanakan penilaian kinerja sumber
daya manusia (SDM) kesehatan di Puskesmas,
baik

tenaga

kesehatan

maupun

tenaga

non

kesehatan;
KETIGA

Penilaian

Kinerja

Puskesmas

sebagaimana

dimaksud dalam DIKTUM KEDUA digunakan

sebagai

dasar

pembagian

jasa

pelayanan

bersumber dana Kapitasi JKN;

KEEMPAT

Ketentuan-ketentuan yang berhubungan dengan

proses

penilaian

kinerja,

dijelaskan

dalam

lampiran yang tidak terpisahkan dari keputusan

ini;
KELIMA

Surat

Keputusan

ini mulai berlaku

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di

: Bondowoso

sejak

Pada Tanggal

Januari 2015

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 1 : Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Nomor : 440/ /430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

Ketentuan Proses Penilaian Kinerja Puskesmas

1.

Penilaian Kinerja Puskesmas dikelompokkan dalam 3 komponen

penilaian, yaitu:
a.

Komponen pelayanan kesehatan yang terdiri dari:

1.1 Upaya Kesehatan Wajib;
1.2 Upaya Kesehatan Pengembangan.

2.

b.

Komponen Manajemen Puskesmas.

c.

Komponen Mutu Pelayanan Puskesmas.

Seluruh staf Puskesmas diwajibkan melaporkan kinerjanya setiap

bulan

kepada

Kepala

Puskesmas

maksimal

tanggal

bulan

berikutnya, sebagaimana format dalam lampiran 3.

3.

Kinerja Kepala Puskesmas diukur berdasarkan rata-rata poin ketiga

komponen Penilaian Kinerja Puskesmas, yaitu pelayanan, manajemen
dan mutu dikalikan dengan konstanta 9 (Sembilan) point. Konstanta 9
(sembilan) point berasal dari akumulasi nilai maksimal dari Nilai
Komponen

Pelayanan

Kesehatan,

Nilai

Komponen

Manajemen

Puskesmas, dan nilai Komponen Mutu Pelayanan Puskesmas.

4.

Kinerja setiap staf adalah rata-rata dari hasil penilaian berdasarkan

tupoksi yang dibebankan kepadanya dikalikan dengan jumlah tupoksi
yang dibebankan.

5.

Kinerja pelaksana program (petugas Pustu dan Ponkesdes) ditentukan

dari rata-rata program yang dilaksanakan sesuai tupoksi.

6.

Laporan kinerja seluruh staf akan diaudit oleh Tim Audit Internal
Puskesmas yang ditetapkan melalui Keputusan Kepala Puskesmas,
dimana

anggotanya

terdiri

dari

minimal

Kepala

Tata

Usaha,

Koordinator UKP, dan Koordinator UKM.

7.

Tim Audit Internal Puskesmas bertugas mengkoreksi laporan kinerja

seluruh staf dengan memeriksa kelengkapan administrasi program,
kebenaran cara perhitungan, dan bukti dukung lainnya. Tim Audit
Internal Puskesmas berkewajiban membuat berita acara audit kinerja
serta membuat rekapitulasi hasil kinerja seluruh staf yang juga dapat
digunakan sebagai dasar penghitungan jasa pelayanan dari dana
kapitasi, sebagaimana format dalam lampiran 4.

8.

Tim

Audit

Puskesmas
triwulan,

Internal
ke

yang

wajib

Dinas

melaporkan

Kesehatan

kemudian

akan

hasil

Kabupaten
dievaluasi

Penilaian

Kinerja

Bondowoso
oleh

setiap

masing-masing

pemegang program di Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.

9.

Penilaian Kinerja ditetapkan menggunakan nilai ambang untuk

tingkat kelompok Puskesmas, yaitu:
a.

b.

c.

Cakupan Pelayanan
1.

Kelompok I : tingkat pencapaian hasil 91% (baik)

2.

Kelompok II : tingkat pencapaian hasil 81 - 90% (cukup)

3.

Kelompok III : tingkat pencapaian hasil 80% (kurang)

Mutu Pelayanan Kesehatan

b. Mutu Pelayanan

1.

Kelompok I : tingkat pencapaian hasil 8,5 (baik)

2.

Kelompok II : tingkat pencapaian hasil 5,5 8,4 (cukup)

3.

Kelompok III : tingkat pencapaian hasil < 5,5 (kurang)

Manajemen
1.

Kelompok I : tingkat pencapaian hasil 8,5 (baik)

2.

Kelompok II : tingkat pencapaian hasil 5,5 8,4 (cukup)

3.

Kelompok III : tingkat pencapaian hasil < 5,5 (kurang)

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Nomor : 440/ /430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

Cara Menghitung Pembagian Jasa Pelayanan

Bersumber Dana Kapitasi JKN
1. Rumus yang digunakan adalah

2. Variabel Jenis Ketenagaan dan/atau jabatan:

a. Tenaga medis, diberi nilai 150;
b. Tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai
100;
c. Tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
d. Tenaga non kesehatan minimal setara dengan D3, tenaga kesehatan
setara D3, atau tenaga kesehatan dibawah D3 dengan masa kerja lebih
dari 10 tahun, diberi nilai 40;
e. Tenaga kesehatan dibawah D3, diberi nilai 25, dan
f. Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15.
3. Tenaga yang merangkap tugas administratif sebagai Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha, atau Bendahara Dana Kapitasi JKN diberi tambahan
nilai 30.
4. Variabel kehadiran:
a. Hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 point per hari; dan
b. Terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi
sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 point.
5. Point per hari adalah point sesuai ketenagaan dibagi maksimal jumlah
hari kerja efektif dalam satu bulan.
6. Variabel Daerah terdiri atas:
a. Masa Kerja
b. Status Ketenagaan
c. Kinerja
7. Masa Kerja ...
7. Masa Kerja

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

30
28
26
24
22
20
18
16
14

Masa Kerja
tahun ke atas
29 tahun
27 tahun
25 tahun
23 tahun
21 tahun
19 tahun
17 tahun
15 tahun

Point
16
15
14
13
12
11
10
9
8

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

12 13 tahun
10 11 tahun
8 9 tahun
6 7 tahun
4 5 tahun
2 3 tahun
0 1 tahun

7
6
5
4
3
2
1

8. Satus Ketenagaan
Status Ketenagaan

Point

PNS

a.

b. CPNS

c.

Kontrak daerah/PTT

9. Kinerja
a. Kepala Puskesmas
Nilai PKP pelayanan + Nilai PKP manajemen dan Nilai PKP mutu X 9
3

b. Staf Puskesmas
Nilai PKP Tupoksi yang dibebankan X Jumlah Tupoksi yangdibebankan
Jumlah Tupoksi yang dibebankan
Keterangan :
Tupoksi merupakan beban kerja yang harus dikerjakan oleh seorang
staf yang dibuktikan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

Misal : ...
Misal :
Perawat X mendapatkan SK dari Kepala Puskesmas sebagai :
-

Perawat Poli Umum

Ketua Tim Manajemen

Penanggungjawab UKP

Nama
Perawat X

Tupoksi
- Perawat Poli Umum
- Ketua Tim Manajemen
- Penanggungjawab UKP

Nilai PKP
3
2
3

Nilai Kinerja
3+2+3 X 3 = 9
3

c. Staf Puskesmas Pembantu (Pustu) atau Pondok Kesehatan Desa

(Ponkesdes)
-

Staf Pustu atau Ponkesdes yang tidak diberikan beban sebagai

Penanggungjawab Program atau menjadi bagian dari Tim di
puskesmas, jumlah tupoksinya adalah 1 (satu).

Staf

Pustu

atau

Ponkesdes

yang

diberikan

beban

sebagai

Penanggungjawab Program atau menjadi bagian dari Tim di

Puskesmas, jumlah tupoksinya adalah 1 (satu) ditambah dengan
jumlah program atau bagian dari Tim di Puskesmas.
10. Jika semua data telah terkumpul maka Bendahara JKN memasukkan
data tersebut ke dalam program excel untuk menghitung perolehan
pendapatan perorangan (Lampiran 6).

Ditetapkan di

: Bondowoso

Pada Tanggal

Januari 2015

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 3.1 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

LAPORAN HASIL KINERJA

PELAYANAN
PROGRAM
NAMA PROGRAMER

NO

JENIS KEGIATAN

:
:

SATUAN

TARGET
SASARAN (T)

Terlampir:
1.
Laporan Kegiatan.....bulan x tahun y
2.
Laporan Kegiatan .....bulan x tahun y, dst

PENCAPAIAN
(H)

CAKUPAN
SUB VARIABEL

VARIABEL

(SV)

(V)

Bondowoso, ......................... 2015

Penanggungjawab Program

.......................................................
NIP. .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 3.2 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

LAPORAN HASIL KINERJA

MANAJEMEN
PROGRAM
NAMA PROGRAMER
NO

JENIS VARIABEL

:
:
SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

Bondowoso, ......................... 2015

Penanggungjawab Program

.......................................................
NIP. .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 3.3 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

LAPORAN HASIL KINERJA

MUTU
PROGRAM
NAMA PROGRAMER
NO

JENIS KEGIATAN

:
:

SKALA 3
Nilai 10

SKALA 2
Nilai 7

SKALA 1
Nilai 4

Nilai Akhir

Bondowoso, ......................... 2015

Penanggungjawab Program

.......................................................
NIP. .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 4 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

BERITA ACARA HASIL AUDIT KINERJA

NO. ..........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

: .....
: Anggota Tim Audit Puskesmas .................

Pada hari ini : ........ Tanggal .........................., bertempat di Puskesmas

.................... Jl. ............................ Bondowoso telah diselesaikan audit
kinerja a/n :
Nama
: .....
Status Pegawai
: PNS/ CPNS/ Kontrak
Masa Kerja
: .....
Dengan perincian hasil audit sebagai berikut :
No

Tupoksi

Cakupan
Kinerja

Hasil Audit

Selisih

1
2
3
4
5
TOTAL

0 -

Selisih diatas dikarenakan :

1
2
3
4
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Auditor
Puskesmas.................

Auditee
Puskesmas.................

.......................................................
NIP. .................................

.......................................................
NIP. .................................

Mengetahui,
Ketua Tim Audit
Puskesmas................

.......................................................
NIP. .................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 5 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS....................
BULAN...........................

NO

NAMA

dr.A

Ns

TUPOKSI

CAKUPAN
PKP

POIN
PKP

JUMLAH
POIN

RATARATA
POIN

KONSTANTA/
JUMLAH
TUPOKSI
YANG
DIBEBANKAN

JUMLAH
POIN
KINERJA
(9 = 7 x 8)

Kepala
Puskesmas
Perawat
Pelaksana BP
Koord. Prog A
Koord. Prog A
Koord. Prog A
Koord. Prog A
Koord. Prog A

Dst..

4
5
dst

Ketua Tim Audit

Puskesmas................

...................................
NIP. ............................

Mengetahui,
Kepala
Puskesmas ........................

............................................
NIP. .................................

KETERANGAN :
Kolom 1 = Berisi nomor
Kolom 2 = Berisi nama karyawan Puskesmas
Kolom 3 = Berisi tupoksi yang dibebankan kepada Karyawan Puskesmas
Kolom 4 = Berisi Cakupan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) yang diperoleh
masing-masing karyawan
Kolom 5 = Berisi poin sesuai dengan cakupan yang diperoleh
Kolom 6 = Berisi akumulasi poin yang diperoleh oleh masing-masing karyawan
Kolom 7 = Berisi rata-rata poin yang diperoleh oleh masing-masing karyawan
(jumlah poin : jumlah tupoksi yang dibebankan)
Kolom 8 = Berisi Konstanta (khusus kepala Puskesmas) dan jumlah tupoksi yang

dibebankan kepada karyawan

Kolom 9 = Berisi tentang jumlah poin kinerja yang diperoleh masing-masing

karyawan yang menjadi dasar pembagian jasa pelayanan (kolom 9 = kolom 7 x
kolom 8)

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006

Lampiran 6 :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
Nomor : 440/
/430.10.2/ 2015
Tanggal :
Januari 2015

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN KESEHATAN DANA KAPITASI JKN

PUSKESMAS..
BULAN
TAHUN

:
:

JASPEL

Januari
2015
......................
......
HARI KERJA

NO

NAMA

PENDIDIKAN

STATUS
TENAGA

JABATAN

Jml
Hari
Efektif

Tdk
Hadir

POIN HARI
KERJA
Orang
/Hari

Jml
Poin

POIN VARIABEL DAERAH

Masa
Kerja

Status
Tenaga

Kinerja
(PKP)

Poin

TOTAL
POIN

JASPEL

PPH
21

JASPEL
DITERIMA

TANDA
TANGAN

1
2
3
JUMLAH

Keterangan :
Kolom PPh di entri manual

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

NIP. 19710521 200212 1 006