REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

KABUPATEN / KOTA
Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

Sekolah

Jumlah Peserta Didik

No

Nama
Puskesmas

Jml

Yg lakukan
Penjaringan

di Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

TOTAL
Mengetahui
Kepala......................
................................
NIP.

Yang Dijaring
L

Jml

Status Gizi

Tajam Penglihatan

Telinga

KS

OB

TN

Serumen

10

11

12

13

14

15

16

Telinga

Tajam Pendengaran

Gigi

Status Imunisasi

OM

TN

Lubang

TL

17

18

19

20

21

22

Gangguan ME

Masalah
Kespro

23

24

..............,.................... 2015
Petugas Pengelola UKS
....................................
NIP.............................

Lampiran 5

Hsl Prks Penunjang

Kebugaran Jasmani

Anemia
L

Kecacingan

25

26

27

............,.................... 2015
etugas Pengelola UKS

..................................
IP.............................

Bugar

Tidak Bugar

28

29

DATA JUMLAH SEKOLAH DAN JUMLAH MURID SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA

TAHUN .
KABUPATEN/KOTA...................
JLH
SKLH
NO

NAMA PUSKESMAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS I
L
P

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS II
L
P

TERITIP
LAMARU
MANGGAR BARU
MANGGAR
SEPINGGAN BARU
DAMAI
GN. BAHAGIA
KLANDASAN ILIR
PRAPATAN

10

TELAGASARI

11

GSI

12

MEKAR SARI

13

GUNUNG SARI ULU

14

KARANG REJO

15

KARANG JATI

16

SUMBER REJO

17

MUARA RAPAK

18

GN. SAMARINDA

19

BATU AMPAR

20

KARANG JOANG

21

MARGOMULYO

22

BARU ILIR

23

MARGASARI

24

SIDOMULYO

25
26
27
28

BARU TENGAH
BARU ULU
KARIANGAU

Mengetahui
Kepala............................................

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS III
L

......................................................
NIP............................................

MA/SMK/MA

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS III
P

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS IV
L
P

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS V
L
P

JUMLAH MURID
SD/MI KELAS VI
L
P

JLH
SKLH

JUMLAH MURID
SMP/MTs KELAS I
L

UMLAH MURID
SMP/MTs KELAS I
P

JUMLAH MURID
SMP/MTs KELAS II
L
P

JUMLAH MURID
SMP/MTs KELAS III
L
P

JLH
SKLH

JUMLAH MURID
SMA/SMK/MA KLS I
L
P

Pengelola Anak Usek

....................................
NIP..............................

JUMLAH MURID
SMA/SMK/MA KLS II
L
P

engelola Anak Usek

JUMLAH MURID
SMA/SMK/MA KLS III
L
P

..................................
IP..............................