Formulir 4

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN dan

KUASA MENJUAL JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1.

Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. KTP
:
Suami/Istri/Anak
:
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Kuasa);

2.

Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (Penerima Kuasa) atas nama Pengurus Koperasi
Simpan Pinjam Sejahtera.

Pihak Pertama menyerahkan barang yang menjadi jaminan/agunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 ayat 1, atas Perjanjian Pinjaman No........................................................, tanggal ...............................,
200..... pada Pihak Kedua untuk atas nama Koperasi Simpan Pinjam Sejahtera.
Apabila Pihak Pertama, tidak dapat mengembalikan pinjamannya termasuk pokok dan jasa yang timbul
dari perjanjian pinjaman diatas, maka Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk
menjual barang jaminan tersebut dan menyerahkan hasil penjualan bersih barang jaminan yang
dimaksud kepada Pihak Kedua untuk menutup jumlah pinjaman yang tersisa sampai dengan tanggal
pembayaran sisa pinjaman tersebut. Sisa penjualan bersih setelah dipotong sisa pinjaman terhutang, jika
ada, akan diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Jaminan dan Kuasa Menjual Jaminan saya buat dengan
penuh kesadaran untuk dipertanggungjawabkan bersama.

Jeneponto, ...200
Pihak Kedua
Kepala Cabang ..
Koperasi Simpan Pinjam Sejahtera

Pihak Pertama

Mengetahui
Kepala

Menyetujui
Suami/Istri/Anak dari Pihak Pertama