: ..........................................................................................................
Blok Rumah
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
Mulai tanggal
: ...............................
Selama tempat tinggal (rumah) kosong atau sedang mudik alamat saya di :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Kondisi tempat tinggal (rumah) selama ditinggal / mudik * :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(*) Jika ada kendaraan, atau seseorang yang sedang menempati, mohon di cantumkan.
Demikian informasi keadaan tempat tinggal/rumah saya selama mudik. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Kepala Keluarga
(................................................)
Catatan :
1. Mohon untuk segera di lengkapi dan dikembalikan ke Pengurus RT.06/022
2. Kontak sekuriti Pak Rakhmat ( 08993-966123 ) dan Pak Untung ( 08121-3476798 )