Laporan jaga

12 Juni 2016
Ahmad Tasnim
Riska Fitriana Herman
Niken Pertiwi
M. Adel Afandi
Nofliana Risma Eka Sari

Pasien 1
Seorang pasien laki-laki , umur 16 tahun
masuk IGD RSAM dengan:
Keluhan utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 12 jam
SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut kanan bawah sejak 12 jam SMRS
Awalnya nyeri dirasakan pada disekitar pusat, kemudian
berpindah kekanan bawah, dan menetap sejak 12 jam
SMRS, nyeri dirasakan terus menerus, bertambah
dengan batuk dan pergerakan
Mual ada, muntah ada sebanyak 5 kali, isi makanan,
tidak menyemprot, dengan jumlah setengah gelas.
Nafsu makan menurun
Demam tidak ada
Bab dan Bak dalam batas normal
flatus ada

Status generalisata

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu

: Sakit sedang
: cmc
: 120/80mmHg
: 102x/i
:22x/i
: 37,0 c

Mata
Thorax

:konjungtiva anemis (-)

sklera ikterik (-)
:

Jantung dan paru: dalam batas normal

Status lokalis
Inspeksi
Palpasi
bawah,
bawah,
Perkusi
Auskultasi

: Distensi (-)
: NT (+) diperut kanan
NL(+) diperut kanan
defans muscular(+)
: timpani
: bising usus (+) menurun

Rectal touche
Tonus spicter ani (+) melemah, mukosa
licin, ampula normal, massa tidak ada,
darah tidak ada, feses ada

Pemeriksan laboratorium
Hb
Leukosit
Trombosit

: 14,7 g/dl
: 16.900 mm3
: 160.000 mm3

Diagnosa Kerja
Appendicitis akut

RENCANA

Rawat pre op
Informed consent
Puasa
konsul anastesi
Ivfd RL 28 tts/menit
inj Cefepim 2x1 gr
Inf metronidazole 3 x500 mg
Inj ranitidin 2x 25 mg
Inj ketorolac 3 x 1 ampA

Rencana
Appendiktomy Emergency

Laporan operasi
1. Os dalam posisi supine dalam spinal
2. Desinfeksi lapangan operasi
3. Insisi transfers di titik Mc.Burney, buka kutis,
subkutis, fascia, buka Muscle buka peritoneum,
keluar pus 10cc, identifikasi secum tampak
appendiks dipelvis dengan ukuran 7x1 cm
dengan mikroperforasi di proximal.
4. Lakukan appendiktomy

6. Tutup luka operasi, jahit luka lapis demi

lapis
7. Ok selesai

Diagnosa
Appendicitis akut mikroperforasi

Follow up
Subject:
Nyeri perut sudah berkurang, luka tertutup verban
demam (-), flatus (+), BAB (+), mual (-), muntah (-)
Objectif:
Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: cmc (E4V5M6)
Tekanan darah
: 110/70mmHg
Nadi
: 80x/i
Nafas
: 22x/i
Suhu
: 37,0 c

Status Lokalis
abdomen : distensi (-), NT (+), NL (-), Bising
usus (+) normal

Planing
Diit ml
mobiilisasi
terapi lanjut