PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU

SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : PANGGILAN ORANG TUA

Kepada Yth,
Bapak/Ibu dari :
_______________________
Siswa Kelas ………………

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu , bahwa kami sangat
mengharapkan kehadiran Bapak/ Ibu di SMA 9 PEKANBARU Pekanbaru
pada :
Hari/ Pukul : ____________________________
Tempat : Ruang Disiplin SMAN 9 Pekanbaru
Untuk membicarakan mengenai anak kita :
Nama : ____________________________
Kelas : ____________________________
Hal yang kita bicarakan antara lain :
1. Ketidakhadiran selama ________________
2. Keterlambatan datang ke sekolah berulang kali ________ kali
3. Pelanggaran Disiplin berupa : ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Ketidak seriusan mengikuti Proses Belajar Mengajar karena :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Demikian surat panggilan ini kami buat, semoga Bapak/ Ibu maklum,
atas kahadirannya kami ucapkan terima kasih.
Wali Kelas

____________________
NIP.

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : SKORSING SISWA

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama : __________________________________________________
Kelas : X / XI / XII – IPA / IPS : _______
Perihal : 1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
Untuk sementara di SKORSING (Istirahat dengan pembinaan Orang
Tua di rumah) sampai siswa yang bersangkutan berkeinginan untuk
belajar dan mematuhi peraturan yang berlaku di sekolah. Selama siswa
tersebut di Skorsing Bapak/Ibu orang tua agar dapat memberikan
Bimbingan Belajar Khusus dan Melaporkan Perkembangan anaknya
tersebut kepada pihak sekolah.
Demikian surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu agar dapat
memberikan pembinaan terhadap anak didik kita tersebut.
Orang Tua Siswa

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Walikelas Tim Khusus

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI

NIP. 131 661 236

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : PENGEMBALIAN
KEPADA ORANG TUA

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama : __________________________________________________
Kelas : X / XI / XII – IPA / IPS : _______
Dengan berat hati, ananda dikembalikan kepada Bapak/Ibu dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
Demikian surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu agar dapat
dimengerti. Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Orang Tua Siswa

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Walikelas Tim Khusus

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI

NIP. 131 661 236

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : PERNYATAAN
SISWA DAN ORANG TUA

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua

Dengan Hormat,
Kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Alamat : __________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa anada kami :
Nama Siswa : __________________________________
Nomor induk : __________________________________
Tingkat / Jurusan : __________________________________
Bersedia untuk dipindahkan ke sekolah lain.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah

sebagai orang tua dari ananda kami buat dengan penuh keikhlasan dan
kesadaran. Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Orang Tua Siswa

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Walikelas Tim Khusus

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI

NIP. 131 661 236

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : PERMOHONAN
PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth,
Ibu Kepala Sekolah
SMAN 9 PEKANBARU

Dengan Hormat,

Kami bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Alamat : __________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak kami :
Nama Siswa : __________________________________
Nomor induk : __________________________________
Tingkat / Jurusan : __________________________________
Kesalah satu sekolah Menengah Atas (SMA) ____________________________
dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat penyelesaian

dari Ibu Kepala Sekolah. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kami yang bermohon,

Orang tua,

_______________________

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

DAFTAR HADIR TIM KHUSUS

DALAM PROSES SIDANG PELANGGARAN SISWA
HARI/TGL : _______________________________
PIMPINAN : _______________________________
SIDANG TENTANG : ______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nama Wali Nama
No. Tim Khusus Paraf Paraf Siswa / Kelas
Kelas Orang Tua
1 Drs. Afifi

2 Drs. J. Sitepu

3 Azmi,S.Si

4 Abdurrahman,S.Ag

5 Ibnu,S.Si

6 Nazrial,S.Si

7 Aldjus W,S.Pd

8 Drs. Jaroki P

9 Raini,S.Ag

10 Sulaiman,S.Pd

11 Drs.H.Zulkarnaini

12 Dra.Maisarah

13 Dra. Ernita

14 Elvi Susanti,S.Pd

15

HASIL SIDANG :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
KETUA TIM KHUSUS WALIKELAS

D R A. A F I F I ________________________
NIP. 131 844 044 NIP.
ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU
 PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EKKO
OLLA
AHHM
MEEN
NEEN
NGGA
AHHA
ATTA
ASS ((SSM
MAA)) N
NEEG
GE RII 99
ER
PEKANBARU

Nomor : /SMA 9/PKU/20__ Pekanbaru, ___________20__

Perihal : SURAT PERJANJIAN
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua

Dengan Hormat,
Bersama ini Saya selaku siswa dan Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama : __________________________________________________
Kelas : X / XI / XII – IPA / IPS : _______
Berjanji : 1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

Jika saya melanggar aturan sekolah atau perjanjian tersebut, maka saya
bersedia untuk :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Demikian surat perjanjian ini saya dan disaksikan Bapak/ Ibu agar
dapat diperhatikan dan dilaksanakan.
Orang Tua Siswa

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Walikelas Tim Khusus

______________________ ____________________
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI

NIP. 131 661 236

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU