KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS ANEMIA ANAK SEKOLAH KELAS IV DAN V MI CEMPAKA PUTIH CIPUTAT

TAHUN 2011

Tanggal wawancara : I. KHARAKTERISTIK ANAK 1 Nama 2 Jenis kelamin 3 4 5 6 7 8 Umur (th)/ tanggal lahir Kelas Kadar hemoglobin* Berat badan (kg)* Tinggi badan (cm)* Status kecacingan*

No. responden : 0. laki-laki 1. perempuan 0. IV 1. V . g/dl . Kg . cm 0. Ya 1. Tidak

*diisi peneliti

II. KHARAKTERISTIK KELUARGA 1 2 Nama : - Ayah - Ibu Apakah pekerjaan ayah adik? .... .... 0. Bertani/ berkebun/ nelayan 1. Wiraswasta 2. Buruh 3. PNS 4. Tidak bekerja 5. Lain-lain, sebutkan 0. Bertani/ berkebun/ nelayan 1. Wiraswasta 2. Buruh 3. PNS 4. Tidak bekerja 5. Lain-lain, sebutkan 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD 2. Tamat SLTP 3. Tamat SLTA atau lebih 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD 2. Tamat SLTP 3. Tamat SLTA atau lebih

Apakah pekerjaan ibu adik?

Apa pendidikan terakhir ayah adik?

Apa pendidikan terakhir ibu adik?

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama adik di rumah? (bapak, ibu, kakak, adik, kakek, nenek, paman, tante) termasuk adik sendiri.

orang

III. Kebiasaan Sarapan 1 2 Apakah adik selalu sarapan kalau mau ke sekolah? Jika ya, adik sarapan dengan makanan apa? 0. Ya 1. Tidak Jika tidak, lanjut ke no. 0. Nasi goreng 1. Nasi uduk 2. Mie dan telur 3. Mie saja 4. Roti 5. Lain-lain, sebutkan: ... 0. Rumah 1. Perjalanan 2. Sekolah 3. Lainnya, sebutkan:. 0. sarapan dibuat sendiri (oleh ibu, kakak atau ayah) 1. beli 0. tidak disiapkan oleh orangtua di rumah 1. sarapan diganti dengan uang

Dimana biasanya adik sarapan pagi?

4 5

Siapa yang menyiapkan menu pagi adik (sarapan) Jika adik tidak sarapan pagi, apa alasan adik tidak sarapan pagi?

IV. Konsumsi Hem, Non Hem, Peningkat dan Penghambat (tanyakan frekuensi konsumsi jenis-jenis makanan di bawah ini) Frekuensi Jenis bahan makanan Keterangan Tiap hari Minggu Bulan Sumber Hem a. daging (50 gr) b. ayam (50 gr) c. ikan (50 gr) d. telur (60 gr) e. hati (50 gr) Sumber non hem a. sayuran hijau (25 gr) b. tempe (50 gr) c. kacang-kacangan (25 gr) Peningkat penyerapan Fe a. jeruk (100 gr) b. pisang (50 gr) c. pepaya (100 gr) d. mangga e. jambu biji f. belimbing g. nanas h. . i. .. Penghambat penyerapan Fe a. teh (200 ml) b. kopi (200 ml) c. kopi susu (200 ml)