Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Strata 1 Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2010 Yth.

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jambi Jl. Jend. A. Yani No.6 Telanaipura Jambi Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : nama perguruan tinggi NPM program studi : Inri Martha Evalina Simalango : President University : 0808080808 : Technology Information

Depok, ... Februari 2010

Bermaksud mengajukan permohonan sebagai calon penerima Bantuan Beasiswa Strata 1 dari Pemerintah Provinsi Jambi melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jambi Tahun 2010. Berkas-berkas persyaratan saya lampirkan bersama surat permohonan ini, antara lain: 1. Biodata diri 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari fakultas 3. Transkrip nilai 4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa 5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter 6. Pas foto berwarna 3 X 4 (5 lembar) 7. Fotokopi KTP Jambi Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

( Inri Martha Evelina Simalango ) Tembusan : Kepada Gubernur Provinsi Jambi

BIODATA

Penerima Bantuan Beasiswa Strata 1 Dari Pemerintah Provinsi Jambi Melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jambi

1. 2. 3.

Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu

: INRI MARTHA EVEINA SIMALANGO : JAMBI, 4 APRIL 1991 : JAHUMALA SIMALANGO : RESDINA SILITONGA : ______________________________________ ______________________________________ : : Negeri Swasta

4. 5. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Alamat Asal Alamat Sekarang Perguruan Tinggi Nama Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Duduk di Semester Indeks Prestasi Terakhir IPK No. Rekening Bank (Luar Provinsi yang masih aktif)

: ______________________________________ : ______________________________________ : ______________________________________ : ______________________________________ : ______________________________________ : ______________________________________

* Lampirkan Transkip Nilai Calon Penerima,

_____________________