Anda di halaman 1dari 3

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA RINJANI SATUAN 902/YUDHA DHARMA IKIP MATARAM Markas Komando : Jalan Pemuda No.

59 A Mataram 83125 Phone 081936775713

I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap 2. Nama panggilan 3. Tempat/tgl Lahir 4. Fakultas 5. Jurusan/Program 6. Tahun masuk IKIP 7. Nomor mahasiswa 8. semester/KHS/IPK 9. Alamat lengkap a. Asal b. Semester : : : : : : : : : : :

II. PENDIDIKAN NO 1 2 3 PENDIDIKAN JURUSAN THN LULUS KET

III. PENGALAMAN ORGANISASI NO NAMA ORGANISASI 1 2 3 4 5 JABATAN PRIODE KET

IV. KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI: NO Nama kursus/latihan 1 2 3 4 5 6 V. ORANG TUA ATAU WALI Nama : Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat Agama Pendidikan terakhir Aktif di ormas apa IBU Nama Tempat tagal lahir Pekerjaan Alamat Agama Pendidiikan terakhir : : : : : : : : : : : : Lama kursus/latihan KET

Aktif di ormas apa SAUDARA Jumlah saudara kandung Nama saudara kandung VI. SINYALEMEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tinggi Badan Berat Badan Mata Kulit Rambut Golongan Darah Agama Ukuran Sepatu Ukuran Baju dan Celana

: : : :

: : : : : : : : :

Anda mungkin juga menyukai