I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap 2. Nama panggilan 3. Tempat/tgl Lahir 4. Fakultas 5. Jurusan/Program 6. Tahun masuk IKIP 7. Nomor mahasiswa 8. semester/KHS/IPK 9. Alamat lengkap a. Asal b. Semester : : : : : : : : : : :
IV. KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI: NO Nama kursus/latihan 1 2 3 4 5 6 V. ORANG TUA ATAU WALI Nama : Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat Agama Pendidikan terakhir Aktif di ormas apa IBU Nama Tempat tagal lahir Pekerjaan Alamat Agama Pendidiikan terakhir : : : : : : : : : : : : Lama kursus/latihan KET
Aktif di ormas apa SAUDARA Jumlah saudara kandung Nama saudara kandung VI. SINYALEMEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tinggi Badan Berat Badan Mata Kulit Rambut Golongan Darah Agama Ukuran Sepatu Ukuran Baju dan Celana
: : : :
: : : : : : : : :