Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA ( BAGI YANG BUKAN:

PEGAWAI NEGRI/ ABRI/ POLRI/ PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Alamat Usia Pekerjaan Penghasilan/ Bulan : : : : : Rp. ( ) Surat Keterangan ini di berikan untuk melengkapi persyaratan administrasi pemohon beasiswa BBM bagi; Nama Mahasiswa Alamat Jurusan/ Program studi Nomor Induk Mahasiswa Semester : : : : : Boyolali, 3 Februari 2012 Mengetahui/ Mengesahkan Lurah/ Kepala Desa Sidomulyo Orang tua/ Wali

Jumlah Tanggungan Keluarga:

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.