SKENARIO Laki-laki 48 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar.

Setelah diletakkan di tempat tidur dan diperiksa,penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 32x/menit,nadi 100x/menit,lemah. Menurut keterangan keluarga yang mengantar,penderita tidak mengalami trauma. KATA KUNCI q Laki-laki 48 tahun q keadaan tidak sadar q tidak memberi respon,mendengkur q irama nafas 32x/menit,nadi 100x/menit q Tidak mengalami trauma PRIMARY SURVEY Penilaian awal ABCD dan penanganan A.Airway Yang di nilai : q Lihat : Ada gerak napas(ada,pernafasan 32x/menit), q Dengar : ada suara tambahan, pada kasus ini terdengar suara snoring (jatuh pangkal lidah) q Raba : Ada hawa ekshalasi

Suara tambahan yang terdengar dapat berupa :

y y y

Gurgling : sumbatan oleh cairan Stridor : sumbatan pada plika vokalis Snoring : sumbatan akibat jatuhnya pangkal lidah ke belakang

Penanganan Airway

Pada kasus ini diduga terjadi obstruksi akibat jatuhnya pangkal lidah sehingga menyebabkan obstruksi jalan napas. Penanganan awal yang dapat dilakukan adalah melakukan head tilt, chin lift ataupun jaw trust. Setelah jalan napas bersih dan tidak ada lagi obstruksi, dilakukan pemasangan pipa oropharing untuk mempertahankan patensi jalan napas. Jika masih terjadi sesak, lakukan penanganan pada bagian breathing. B. Breathing

Penilaian : look : ada adanya terlihat penggunaan otot-otot bantu pernapasan listen : Suara nafas pada kedua paru-paru Feel : merasakan udara keluar dari mulut dan hidung Penanganan Breathing Jika masih terjadi takipneu setelah kita bebaskan jalan napas, mungkin terdapat masalah pada pernapasannya, saat terlihat retraksi otot-otot pernapasan tapi kedua gerak dada simetris, penanganan yang dapat kita berikan adalah pemberiab terapi oksigen . Namun apabila terlihat gerak dada yang tidak simetris, dapat kita curigai terjadi pneumothorax, untuk itu dapat kita lakukan thoracotomi agar udara yang terjebak dalam rongga pleura dapat dikeluarkan. Dalam pemberian oksigen harus memperhatikan apakah pasien betul-betul membutuhkan oksigen , apakah yang dibutuhkan terapi oksigen jangka panjang atau jangka pendek. Indikasi terapi oksigen jangka pendek:

y y y y

Hipoksemia akut (PaO2< 60 mmHg: SaO2 < 90%) Henti jantung dan henti napas Hipotensi (tekanan darah sistolik < 100 mmHg) Curah jantung yang rendah dan asidosis metabolic (bikarbonat <18 mmol/L)

Indikasi terapi oksigen jangka panjang

y y

PaO2 istirahat 55 mmHg atau saturasi oksigen 88% PaO2 istirahat 55-59 mmHg dengan saturasi oksigen 89% pada salah satu keadaan:

Edema karena disebabkan oleh CHF P pulmonal pada pemeriksaan EKG (gelombang P > 3 mmpada lead II,III,aVF)
y y

Eritrosemian (hematokrit >56%) PaO2 > 59 mmHg atau oksigen saturasi >89%

Tabel 1. Jenis Peralatan dan Konsentrasi Oksigen JENIS ALAT Nasal kanula Simple Face Mask Partial Rebreather Non Rebrether Venturi Bag-Valve-Mask (Ambubag) Tanpa oksigen Dengan oksigen Dengan reservoir KONSENTRASI OKSIGEN 24-32% 35-60% 35-80% 50-95/100% 24-50% 21% (udara) 40-60% 100% ALIRAN OKSIGEN 2-4 LPM 6-8 LPM 8-12 LPM 8-12 LPM 4-10 LPM

8-10 LPM 8-10 LPM

Pada terapi oksigen jangka panjang, peningkatan PCO2 arteri biasanya kecil dan ditoleransi baik. Namun kadangkala berkembang hiperkapnia yang serius sehingga harus berhati-hati melanjutkan terapi oksigen. Pemberian oksigen pada pasien PPOK dengan gagal napas tipe 2 dapat menimbulkan efek toksisitas , retensi CO2 dan asidosis respiratorik, yang gejala awalnya berupa nyeri dada substernal, takipnu, dan batuk yang tidak produktif. Karena untuk deteksi toksisitas oksigen tidak mudah, maka perlu dilakukan pencegahan timbulnya toksisitas oksigen dengan cara pemberian oksigen harus dilakukan dengan dosis dan cara yang tepat. Pemberian oksigen yang paling aman dilakukan pada FiO2 0,5-1. Menggunakan suplemen oksigen beresiko terhadap api, oleh karena itu hindari merokok, dan tabung harus diyakini aman agar tidak jatuh dan meledak. C. Circulation Penilaian sirkulasi

Tanda klinis syok :

y y y y y y y

Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah Capillary refill time > 2 detik Nafas cepat Nadi cepat > 100 Tekanan darah sistole < 90-100 Kesadaran : gelisah s/d koma

Penangana sirkulasi D. Disability Penilaian Disability Pemeriksaan neurologis singkat:

y

AVPU

Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat A = Alert/Awake : sadar penuh V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri U = Unresponsive : tidak bereaksi GCS (Glasgow coma scale)

SECONDARY SURVEY Anamnesis :

A : Alergi M: Medikasi (obat-obat yang biasa digunakan) P : Past Ilness (Penyakit Penyerta, Pregnancy) L : last meal E : Event/ Environment

Pemeriksaan Fisik : Head to Toe

Kepala Vertebra servikalis dan leher Toraks Abdomen Perineum/rektum/penis Musculo-skeletal Neurologis Pemeriksaan penunjang

radiologi Pemeriksaan Lba : darah, urine Analisa gas darah MONITORING Setelah memberikan penanganan awal kepada pasien, perlu untuk selalu melakukan monitoring terhadap keadaan:
y y

Airway, Breathing, Circulation, Disability Tanda vital : TD, nadi, suhu, pernapasan

OBAT-OBATAN GAWAT DARURAT Epinephrin

y y

Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi. Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 35 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 22,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 g/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 g/mnt Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

Lidokain (lignocaine, xylocaine)

y y y y

Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T Dosis 1 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 22,5 kali dosis intra vena Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

Sulfas Atropin
y y

y y y

Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi) Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III. Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg. dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 22,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

Dopamin
y y

Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat Dosis 2-10 g/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

Magnesium Sulfat
y y

Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam

Morfin
y y

Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac arrest. Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 30 menit

Kortikosteroid Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan untuk mengurangi edema cerebri

Natrium bikarbonat Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik. Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya. Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung. Kalsium gluconat/Kalsium klorida
y

y y

Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat

Furosemide
y y y

Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia Dosis 20 40 mg intra vena

Diazepam
y y y

Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan tetanus Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.

Dosis pada anak-anak Epinephrin Atropin Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000) Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg Dosis 1 mg/KgBB iv Dosis 1 meq/KgBB iv

Lidokain Natrium Bikarbonat Kalsium Klorida Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan Kalsium Dosis 60100 mg/KgBB iv pelan-pelan Glukonat Diazepam Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus

Furosemide

Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus

SYARAT RUJUKAN Kemampuan dokter dan tempat lyanan kesehatan tidak memadai Keadaan yang mengancam jiwa harus tertangani terlebih dahulu (A,B,C,D) Dokter yang merujuk menyertakan dokumen mengenai identitas pasien,hasil anamnesis dan kondisi pasien Tersedia layanan rujukan seperti transportasi dan perawat yang berpengalaman untuk ikut serta Dokter dan rumah sakit yang menerima pasien bersedia dan dapat memberikan penanganan kepada pasien