Anatomi pernafasan

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx, larinx trachea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi atau sisi yang lain, dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa. Dinding lateral cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os. Sphenoidale. Tulang lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan menonjol ke cavum nasi adalah : (1) conchae superior (2) Media, dan (3) inferior. Tulang-tulang ini dilapisi oleh membrane mukosa. Dasar cavum nasi dibentuk oleh os frontale da os palatinus sedangkan atap cavum nasi adalah celah sempit yang dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale. Membrana mukosa olfaktorius, pada bagian atap dan bagian cavum nasi yang berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang mendeteksi bau. Dari sel-sel ini serat saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam bulbus olfaktorius nervus cranialis I olfaktorius. Sinus paranasalis adalah ruang dalam tengkorak yang berhubungan melalui lubang kedalam cavum nasi, sinus ini dilapisi oleh membrana mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi. Lubang yang membuka kedalam cavum nasi : (1) Lubang hidung (2) Sinus Sphenoidalis, diatas concha superior (3) Sinus ethmoidalis, oleh beberapa lubang diantara concha superior dan media dan diantara concha media dan inferior (4) sinus frontalis, diantara concha media dan superior (5) ductus nasolacrimalis, dibawah concha inferior. Pada bagian belakang, cavum nasi membuka kedalam nasofaring melalui appertura

nasalis posterior. Farinx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merrupakan gabungan sistem respirasi dan pencernaan. Laringx (tenggorok) Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecila, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri atas: 1. cartilago yaitu cartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago arytenoidea 2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os. Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica vokalis Cartilago tyroidea berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai jakun. Ujung batas posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya ligamen thyrohyoideum, dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat beratikulasi dengan bagian luar cartilago cricoidea. Membrana Tyroide mengubungkan batas atas dan cornu superior ke os hyoideum. Membrana cricothyroideum menghubungkan batas bawah dengan cartilago cricoidea. Epiglottis Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang V cartilago thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring Cartilago cricoidea Cartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak dibawah cartilago tyroidea, dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh membrane cricotyroidea. Cornu inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan cartilago tyroidea pada setiap sisi. Membrana cricottracheale menghubungkan batas bawahnya dengan cincin trachea I Cartilago arytenoidea Dua cartilago kecil berbentuk piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea. Plica vokalis pada tiap sisi melekat dibagian posterio sudut piramid yang menonjol kedepan Membrana mukosa Laring sebagian besar dilapisi oleh epitel respiratorius, terdiri dari sel-sel silinder yang bersilia. Plica vocalis dilapisi oleh epitel skuamosa. Plica vokalis Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam cartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang. Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalarn produksi suara. Otot Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang dengan kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-

otot tersebut diinervasi oleh nervus cranialis X (vagus). Respirasi Selama respirasi tenang, plica vocalis ditahan agak berjauhan sehingga udara dapat keluar-masuk. Selama respirasi kuat, plica vocalis terpisah lebar. Fonasi Suara dihasilkan olch vibrasi plica vocalis selama ekspirasi. Suara yang dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palaturn molle, pipi, lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis. Gambaran klinis Laring dapat tersumbat oleh: (a) benda asing, misalnya gumpalan makanan, mainan kecil (b) pembengkakan membrana mukosa, misalnya setelah mengisap uap atau pada reaksi alergi, (c) infeksi, misalnya difteri, (d) tumor, misalnya kanker pita suara. Trachea atau batang tenggorok Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran taklengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot. Bronchus Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5

s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn. Paru-Paru Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki : 1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula 2. permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada 3. permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung. 4. dan basis. Terletak pada diafragma paru-paru juga Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas. Suplai Darah 1. arteri pulmonalis 2. arteri bronkialis Innervasi 1. Parasimpatis melalui nervus vagus 2. Simpatis mellaui truncus simpaticus Sirkulasi Pulmonal Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair keventrikel kanan melalui katup AV lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonais. Arteri pulmonais bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali keatrium kiri untuk menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan par, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel. FISIOLOGIS Luas permukaan paru-paru yang luas, yang hanya dipisahkan oleh membran tipis dari sistem sirkulasi, secara teoritis mengakibatkan seseorang mudah terserang oleh masuknya benda asing (debu) dan bakteri yang masuk bersama udara inspirasi. Tetapi, saluran respirasi bagian bawah dalam keadaan normal adalah steril. Terdapat beberapa mekanisme pertahanan yang mempertahankan sterilitas ini. Kita telah mengetahui refleks menelan atau refleks muntah yang mencegah masuknya makanan atau cairan ke dalam

trakea, juga kerja eskalator mukosiliaris yang menjebak debu dan bakteri kemudian memindahkannya ke kerongkongan. Selanjutnya, lapisan mukus yang mengandung faktor-faktor yang mungkin efektif sebagai pertahanan, yaitu immunoglobulin (terutama IIgA), PMNs, interferon, dan antibodi spesifik. Refleks batuk merupakan suatu mekanisme lain yang lebih kuat untuk mendorong sekresi ke atas sehingga dapat ditelan atau dikeluarkan. Makrofag alveolar merupakan pertahanan yang paling akhir dan paling penting terhadap invasi bakteri ke dalam paru-paru. Makrofag alveolar merupakan sel fagositik dengan ciri-ciri khas dapat bermigrasi dan mempunyai sifat enzimatik, Sel ini bergerak bebas pada permukaan alveolus dan meliputi serta menelan benda atau bakteri. Sesudah meliputi partikel mikroba maka enzim litik yang terdapat dalam makrofag akan membunuh dan mencernakan mikroorganisme tersebut tanpa menimbulkan reaksi peradangan yang nyata. Proses fisiologis respirasi di mana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringanjaringan, dan karbon dioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. 1. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru-paru. 2. Stadium ke dua, transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek : (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan selsel jaringan; (2) distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan penyesuaiannVa dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus; dan (3) reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon dioksida dengan darah. 3. Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium akhir dari respirasi. Selama respirasi ini metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbon dioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru. Ventilasi Udara bergerak masuk dan keluar dari paru-paru karena selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus oleh kerja mekanik otot-otot. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, dinding toraks berfungsi sebagai hembusan. Seiama inspirasi, volume toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot. M. sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan m. serratus, m. scalenus dan m. intercostalis externus berperanan mengangkat iga. Toraks membesar dalam tiga arah : anteroposterior, lateral dan vertikal. Peningkatan volume ini menyebabkan penurunan tekanan intrapleura, dari sekitar -4 mm Hg (relatif terhadap tekanan atmosfer) menjadi sekitar -8 mm Hg bila paru-paru mengembang pada waktu inspirasi. Pada saat yang sama tekanan intrapulmonal atau tekanan saluran udara menurun sampai sekitar -2 mm Hg (relatif terhadap tekanan atmosfer) dari 0 mm Hg pada waktu mulai inspirasi. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer rnenyebabkan udara mengalir ke dalam paruparu sampai tekanan saluran udara pada akhir inspirasi sama lagi dengan tekanan atmosfer. Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu m. intercostalis externus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga toralks, menyebabkan volume toraks berkurang, m. interkostalis internus dapat menekan iga ke bawah dan ke dalam dengan kuat pada waktu ekspirasi kuat dan aktif, batuk, muntah, atau defekasi. Selain itu

otot-otot abdomen mungkin berkontraksi sehingga tekanan intra abdominal membesar dan menekan diafragma ke atas. Pengurangan volume toraks ini meningkatkan tekanan iintrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Tekanan intrapulmonal sekarang meningkat sampai sekitar I sampai 2 mmHg di atas tekanan atmosfer. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer sekarang terbalik sehingga udara mengalir ke luar dari paru-paru sampai tekanan saluran udara dan tekanan atmosfer sama kembali pada akhir ekspirasi. Perhatikan bahwa tekanan intrapleura selalu di bawah tekanan atmosfer selama siklus respirasi. Perubahan pada ventilasi dapat diperkirakan dengan tes fungsional paru-paru. DIFUSI Stadium ke dua proses respirasi mencakup proses difusi gas-gas melintasi membran antara alveolus-kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0.5 um). Kekuatan pendorong untuk pernindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfer pada permukaan laut besarnya sekitar 149 mm Hg (21 persen dari 760 mm Hg). Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai pada alveolus maka tekanan parsial ini mengalami penurunan sampai sekitar 103 mm Hg. Penurunan tekanan parsial ini diperkirakan atas dasar fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruang rugi anatomis saluran udara, dan dengan uap air. Ruang rugi anatomis ini dalam keadaan normal mempunyai volume sekitar 1 ml udara per pound berat badan (150 ml/150 lb pria). Hanya udara bersih yang sampai ke alveolus yang merupakan ventilasi efektif. Tekanan parsial oksigen dalam darah vena campuran (PV 02) dalam kapiler paruparu besarnya sekitar 40 mm Hg. Karena tekanan parsial oksigen dalam kapiler lebih rendah daripada tekanan dalam alveolus (P A02 = 103 mm Hg), maka oksigen dapat dengan mudah berdifusi ke dalam aliran darah. Selisih tekanan C02 antara darah dan alveolus yang jauh lebih rendah (6 mmHg) menyebabkan karbon dioksida berdifusi ke dalam alveolus. Karbon dioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfer, di mana konsentrasinya pada hakekatnya nol. Selisih C02 antara darah dan alveolus memang kecil sekali tapi cukup karena dapat berdifusi kira-kira 20 kali lebih cepat dibandingkan dengan oksigen, melintasi membran alveolus-kapiler karena daya larutnya yang lebih besar. HUBUNGAN VENTILASI-PERFUSI Pemindahan gas secara efektif antara alveolus dan kapiler paru-paru membutuhkan distribusi udara dalam paru-paru dan perfusi (aliran darah) dalam kapiler. Dengan perkataan lain, ventilasi dan perfusi dari unit pulmoner harus sesuai. Pada orang normal dengan posisi tegak dan keadaan istirahat maka ventilasi dan perfusi hampir seimbang kecuali pada apeks paru-paru. Sirkulasi pulmoner yang bertekanan dan resistensi rendah mengakibatkan aliran darah di basis paru-paru lebih besar daripada di bagian apeks paruparu, disebabkan pengaruh gaya tarik bumi. Tetapi ventilasinya cukup merata. Nilai ratarata rasio antara ventilasi terhadap perfusi (V/Q) adalah 0,13. Angka ini didapatkan dari rasio rata-rata laju ventilasi alveolar normal (4 liter/menit) dibagi dengan curah jantung normal (5 liter/menit). keadaan normal dari ventilasi dan perfusi paru-paru yang seimbang mendekati nilai 0,8. Kebanyakan penyakit respirasi mengalami ketidakseimbangan antara proses ventilasiperfusi. Akibatnya ventiIasi terbuang sia-sia (V/Q = tak terhingga). Unit respirasi abnormal yang ke dua merupakan shunt unit, di mana tak ada ventilasi, tetapi perfusi normal, sehingga perfusi terbuang sia-sia (V/Q = 0). Unit yang terakhir merupakan unit diam, di mana tidak ada ventilasi dan perfusi. Tentu saja terdapat variasi-variasi di antara

ke tiga kasus ekstrim tersebut, tergantung dari keseimbangan secara menyeluruh antara ventilasi dan perfusi paru-paru. Penyakit paru-paru dan gangguan fungsional respirasi dapat diklasifikasikan secara fisiologis sesuai dengan jenis penyakit yang dialami, apakah menimbulkan shunt yang besar (V/Q ( 0, TRANSPOR OKSIGEN DALAM DARAH Oksigen dapat ditranspor dari paru-paru ke jaringan melalui dua jalan : 1. secara fisik larut dalam plasma atau 2. secara kimia berikatan dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin (HbO2). ikatan kimia oksigen dan hemoglobin ini bersifat reversibel. Jumlah sungguhnya yang diangkut dalam bentuk ini mempunyai hubungan nonlinear dengan PaO2 (tekanan parsial oksigen dalam darah arteri), yang ditentukan oleh jumlah oksigen yang secara fisik larut dalam plasma darah. Sebaliknya, jumlah oksigen yang secara fisik larut dalam plasma mempunyai hubungan langsung dengan tekanan parsial oksigen dalam alveolus (PAO2). Kecuali itu juga tergantung dari daya larut oksigen dalam plasma. Jumlah oksigen yang dalam keadaan normal larut secara fisik sangat kecil karena daya larut oksigen dalam plasma yang rendah. hanya sekitar satu persen dari jumlah oksigen total ang ditranspor ke jaringan-jaringan ditranspor dengan cara ini. Cara transpor seperti ini tidak mempertahankan hidup walaupun dalam keadaan istirahat sekalipun. Sebagian besar oksigen diangkut oleh hemoglobin yang terdapat dalam sel darah merah. Dalam keadaan tertentu (misalnya : keracunan karbon monoksida atau hemolisis masif di mana terjadi insufisiensi hemoglobin maka oksigen yang cukup untuk mempertahankan hidup dapat ditranspor dalam bentuk larutan fisik dengan memberikan oksigen dengan tekanan yang lebih tinggi dari tekanan atmosfir (ruang oksigen hiperbarik). Satu gram hemoglobin dapat berikatan dengan 1,34 ml oksigen. Karena konsentrasi hemoglobin rata-rata dalam darah pada pria dewasa besarnya sekitair 15gr per 100 ml, maka 100 ml darah dapat mengangkut (15 x 1,34 = 20,1) 20,1 ml oksigen kalau darah jenuh sekali (SaO2 = 100 persen). Tetapi darah yang sudah teroksigenisasi dan meninggalkan kapiler paru-paru mendapatkan sedikit tambahan darah vena yang merupakan darah campuran, dari sirkulasi bronkial. Proses pengenceran ini yang menjadi penyebab sehingga darah yang meninggalkan paru-paru hanya jenuh 97 persen, dan 19,5 persen volume diangkut ke jaringan. Pada tingkat jaringan, oksigen mengalami disosiasi dari hemoglobin dan berdifusi ke dalam plasma. Dari plasma oksigen masuk ke sel-sel jaringan tubuh untuk memenuhi kebutuhan jaringan-jaringan yang bersangkutan. Meskipun sekitar 75 persen dari hemoglobin masih berikatan dengan oksigen pada waktu hemoglobin kembali ke paru-paru dalam bentuk darah vena campuran. Jadi sesungguhnya hanya sekitar 25 psersen oksigen dalam darah arteri yang digunakan untuk keperluan jaringan. Hemoglobin yang melepaskan oksigen pada tingkat jaringan disebut hemoglobin tereduksi (Hb). Hemoglobin tereduksi berwarna ungu dan menyebabkan warna kebiruan pada darah vena, seperti yang kita lihat pada vena superfisial, misainya : pada tangan. Sedangkan oksihemoglobin (hemoglobin yang berikatan dengan oksigen) berwarna merah terang dan menyebabkan warna kemerah-merahan pada darah arteri. Kurva disosiasi oksihemoglobin Untuk dapat memahami proses respirasi dengan jelas maka harus diketahui afinitas oksigen terhadap hemoglobin karena suplai oksigen untuk jaringan dan pengambilan oksigen oleh paru-paru sangat tergantung pada hubungan tersebut. Pengetahuan ini

sangat diperlukan untuk menyatakan ukuran gas secara tepat dan untuk melakukan tindakan-tindakan terapi pada insufisiensi respirasi. Kalau darah lengkap dikenai oleh berbagai tekanan parsial oksigen dan persentase kejenuhan hemoglobin diukur, maka didapatkan kurva berbentuk huruf S bila ke dua pengukuran tersebut digabungkan. Kurva ini dikenal dengan nama kurva disosiasi oksihemoglobin dan menyatakan afinitas hemoglobin terhadap oksigen pada berbagai tekanan parsial. Dalam keadaan suhu tubuh yang normal (98,60F) dan pH darah 7,4. Kurva ini mempunyai satu fakta fisiologis yang perlu diperhatikan yaitu, adanya bagian yang datar. Pada bagian atas kurva yang dikenal dengan nama bagian arteria (A) dan bagian vena (V) pada bagian bawah yang lebih curam, yang agak tergeser ke kanan. Pada kurva bagian atas yang datar, perubahan yang besar pada tekanan oksigen dikaitkan dengan sedikit perubahan pada kejenuhan oksihemoglobin. Ini menyatakan bahwa jumlah oksigen yang relatif konstan dapat disuplai ke jaringan-jaringan walaupun pada ketinggian yang tinggi di mana P02 mungkin sebesar 60 mmHg atau kurang. Ini juga menyatakan bahwa pemberian oksigen dalam konsentrasi tinggi (udara normal = 21 persen) pada pasien-pasien yang menderita hipoksemia ringan. (Pa02 60-75 mmHg) adalah sia-sia, karena oksihemoglobin hanya dapat ditingkatkan sedikit sekali. Sesungguhnya, pemberian oksigen konsentrasi tinggi dapat meracuni jaringin paru-paru dan menimbulkan efek yang merugikan. pelepasan oksigen ke jaringan-jaringan dapat ditingkatkan oleh hubungan P02 terhadap kejenuhan okigen pada kurva bagian vena yang curam. Pada bagian ini perubahan-perubahan besar pada kejenuhan oksihemoglobin berkaitan dengan sedikit perubahan 02. Afinitas oksigen terhadap hemoglobin dipengaruhi oleh banyak faktor lain yang menyertai metabolisme jaringan dan dapat diubah oleh penyakit. Kurva oksihemoglobin tergeser ke kanan apabila PH darah menurun atau PC02 meningkat. dalam keadaan ini, pada P02 tertentu afinitas hemoglobin terhadap oksigen berkurang sehingga oksigen dapat ditranspor oleh darah berkurang. Keadaan patologis yang dapat menybabkan asidosis metabollk, seperti syok (pembentukan asam laktat berlebihan akibat metabolisanerobik) atau retensi karbon dioksida akan menyebabkan pergeseran kurva kekanan. Pergeseran kurva sedikit kekanan akan membantu pelepasan oksigen kejaringan-jaringan. Pergeseran ini dikenal dengan nama efek bohr. Sedikit peningkatan keasaman akibat pelepasan karbondioksida dari jaringan. Faktor lain yang menyebabkan pergeseran kurva kekanan adalah peningkatan suhu dan 2,3 difosfogliserat (2,3-DPG) yang merupakan fosfat organik dalam sel darah merah yang mengikat Hb dan mengurangi afinitas Hb terhadap oksigen pada anemia dan hipoksemia kronik 2,3-DPG sel darah merah meningkat. Perlu diketahui adanya kenyataan bahwa; meskipun kemampuan transpor oksigen oleh hemoglobin menurun bila kurva bergeser ke kanan, kemampuan hemoglobin untuk melepaskan oksigen ke jaringan-jaringan dipermudah. Karena itu, pada anemia dan hipoksemia kronik pergeseran kurva ke kanan merupakan proses kompensasi. Pergeseran kurva ke kanan disertai kenaikan suhu, menggambarkan peningkatan metabolisme sel dan peningkatan kebutuhan akan oksigen, juga dapat menyesuaikan diri dan untuk aliran darah tertentu menyebabkan semakin banyaknya oksigen yaiag dilepaskan ke jaringan-jaringan. Sebaliknya, peningkatan PH darah (alkalosis) atau penurunan PCO2, suhu dan 2 3-DPG akan menyebabkan pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri. Pergeseran ke kiri

menyebabkan peningkatan afinitas hemoglobin terhadap oksigen. Akibatnya uptake oksigen dalam paru-paru meningkat apabila terjadi pergeseran ke kiri, tetapi pelepasan oksigen ke jaringan-jaringan terganggu. Karena itu secara teoritis mungkin akan terjadi hipoksia (insufisiensi oksigen jaringan guna memenuhi kebutuhan metabolisme pada keadaan alkalosis yang berat, terutama apabila disertai dengan hipoksemia. Keadaan ini dapat terjadi selama proses mekanisme overventilasi dengan respiratori atau pada tempat yang tinggi akibat hiperventilasi. Karena hiperventilasi juga dapat menurunkan-aiiran darah serebral karena penurunan PaC02, maka iskemia serebral juga sering menimbulkan gejala-geiala seakan-akan kepalanya ringan. Darah yang disimpan kehilangan aktivitas 2,3-DPG sehingga afinitas hemoglobin terhadap oksigen meningkat. Karena itu, pasien yang diberi transfusi darah simpanan dalam jumlah banyak mungkin akan mengalami gangguan pelepasan oksigen ke jaringan -jaringan karena pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri. Afinitas hemoglobin didefinisikan secara populer dengan P02 yang dibutuhkan untuk menghasilkan kejenuhan 50 persen, dan mudah diukur dalarn laboratorium modern. Dalam keadaan normal P50 sekitar 27 mm Hg. Terbukti bahwa bila kurva disosiasi bergeser ke kanan (pengurangan afinitas hemoglobin terhadap oksigen) maka P50 akan meningkat, sedangkan pada pergeseran kurva ke kiri (peningkatan afinits hemoglobin terhadap oksigen p50 akan turun. Karbon monoksida mempunyai afinitas terhadap hemoglobin sekitar 250 kali lebih besar darp pada afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Kalau carbonmonoksida dihirup maka akan berkaitan dengan karboksihemoglobin, maka reaksi tersebut tidak reversibel. Sehingga jumlah hemoglobin yang tersedia untuk transport oksigen berkurang. TRANSPORT KARBON DIOKSIDA DALAM DARAH Transport CO2 dari jaringan keparu-paru melalui tiga cara sebagai berikut: 1. Secara fisk larut dalam plasma (10 %) 2. Berikatan dengan gugus amino pada Hb dalam sel darah merah (20%) 3. ditransport sebagai bikarbonat plasma (70%) Karbon dioksida berikatan dengan air dengan reaksi seperti dibawah ini: CO2 + H2O = H2CO3 = H+ +HCO3Reaksi ini reversibel dan dikenal dengan nama persamaan dapa asam bikarbonat-asam karbonik. Hiperventilasi adalah ventilasi alveolus dalam keadaan kebutuhan metabolisme berlebihan alkalosis sebagai akibat eksresi CO2 berlebihan keparu-paru. Hipoventilasi adalah ventilasi alveoli yang tak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme, sebagai akibat dari retensi CO2 oleh paru-paru. PENGATURAN RESPIRASI Respirasi diatur/dikontrol di: 1. Medulla Oblongata 2. Pons Secara garis besar bahwa Paru-paru memiliki fungsi sebagai berikut: 1. Terdapat permukaan gas-gas yaitu mengalirkan Oksigen dari udara atmosfer kedarah vena dan mengeluarkan gas carbondioksida dari alveoli keudara atmosfer. 2. Menyaring bahan beracun dari sirkulasi 3. Reservoir darah 4. Fungsi utamanya adalah pertukaran gas-gas

PIJAT BAYI

TUJUAN: 1. Pertumbuhan bayi lebih cepat dari pada bayi yang tidak dipijat 2. Merangsang bayi untuk minum ASI lebih banyak dari pada bayi yang tidak dilakukan pemijatan 3. Merangsang produksi ASI PERSIAPAN: 1. Alas yang datar dan lembut 2. Minyak pelicin PROSEDUR: 1. Letakkan bayi pada tempat yang datar dan lembut 2. Lepaskan pakaian bayi 3. Gunakan minyak pelicin 4. PIJAT KAKI Gerakan menarik pada kaki bayi dimulai dari bagian paha ke bagian jari Gerakan memeras dan memutar pada paha bayi dari bagian paha ke bagian jari Pijat dengan ibu jari telapak kaki bayi dari arah tumit ke bagian jari Tarik lembut jari-jari kaki Tekan bagian-bagian telapak kaki dengan ibu jari Urut bagian punggung kaki ke arah jari kaki Gerakan memeras dan memutar pada pergelangan kaki Gerakan memerah kaki bayi dari paha ke arah jari bayi Gerakan menggulung paha dan betis bayi dengan menggunakan kedua telapak tangan Gerakan mengusap bagian paha kearah jari kaki dengan menggunakan telapak tangan 5. PERUT Gerakan mengayuh perut bayi dengan menggunakan telapak tangan melintang secara bergantian Ulangi gerakan dengan kaki bayi diangkat Pijat bagian perut dengan ibu jari kearah samping kanan kiri Gerakan BULAN MATAHARI Gerakan telapak tangan melingkar diawali tangan kanan dari daerah apendiks memutar ke kiri disusul gerakan tangan kiri Gerakan I LOVE YOU Gerakan I Gerakan tangan kanan dari bagian atas perut ke bagian bawah membentuk huruf I

 Gerakan L Gerakan tangan kanan dari perut bagian kanan atas ke bagian kiri kemudian kebawah membentuk huruf L Gerakan U Gerakan tangan kanan dari perut bagian kanan bawah ke atas, ke bagian kiri kemudian kebawah membentuk huruf U Gerakan jari-jari tangan berjalan diatas perut dari atas bagian apendiks keatas, kekiri, kebawah untuk mengeluarkan gelembung-gelembung gas pada perut bayi 6.DADA Gerakan jantung besar Letakkan tangan pemijat diatas dada bayi, gerakkan ke atas, ke samping, ke bawah membentuk jantung Gerakan KUPU-KUPU Tangan kanan diatas dada sebelah kiri bergerak menyilang pada dada, ulangi dengan tangan kiri melakukan gerakan yang sama dimulai dari dada kanan 7.KETIAK Pijat ketiak bayi dengan jari-jari kemudian gerakkan memutar Gerakan memerah tangan bayi dengan satu tangan dari lengan atas ke arah lengan bawah, tangan bayi diangkat oleh tangan yang lain Gerakan memeras dan memutar tangan bayi dari lengan atas ke arah lengan bawah, tangan bayi diangkat oleh tangan yang lain Gerakan membuka jari-jari bayi Putar masing-masing jari bayi dengan lembut Pijat bagian punggung tangan bayi Gerakan memeras dan memutar pergelangan bayi Gerakan memerah tangan bayi dari lengan atas ke arah lengan bawah, tangan bayi diangkat oleh tangan yang lain Gerakan menggulung tangan bayi dari lengan atas ke arah lengan bawah dengan ke dua telapak tangan 8.DAHI Tekan dan pijat memutar bagian pelipis bayi ke arah bawah melewati pipi akhiri pada bagian dagu Gerakan menyetrika Menyetrika alis Urut bagian alis bayi dengan menggunakan ke dua ibu jari ke arah samping Urut bagian kening ke bawah sampai ke hidung Urut mulut bagian atas dengan menggunakan ke dua ibu jari dari tengah ke samping Lakukan pada mulut bagian bawah Tekan dan putar bagian pipi bayi Lakukan pada bagian belakang telinga urut ke arah muka melewati bawah telinga

9.BAGIAN PUNGGUNG Pemijat menempatkan diri disamping Urut bagian punggung bayi dengan kedua telapak tangan membentuk gerakan maju mundur Gerakan telapak tangan dari punggung bagian atas ke arah pantat Ulangi gerakan dengan mengangkat kaki dan pijatan sampai ke bagian kaki Lakukan gerakan melingkar pada punggung bayi Gerakan seperti menggaruk dengan jari pemijat terbuka pada punggung bayi 10. RELAKSASI Tangan disilangkan di depan dada kemudian kesamping Gerakan diagonal antara kaki dan tangan bayi, jika tangan bayi yang digerakkan adalah bagian kanan, maka kaki bayi adalah bagian kiri, begitu sebaliknya Gerakan menyilangkan kaki Menekuk kaki bersamaan ke arah perut Menekuk kaki secara bergantian ke arah perut Goyangkan bayi ke arah samping Goyangkan bayi ke arah atas bawah

HEMOFILIA I. KONSEP DASAR PENYAKIT a. Definisi Hemofilia adalah gangguan perdarahan bersifat herediter yang berkaitan dengan defisiensi atau kelainan biologik faktor VIII dan (antihemophilic globulin) dan faktor IX dalam plasma (David Ovedoff, Kapita Selekta Kedokteran). Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan melalui kromosom X. Karena itu, penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria karena mereka hanya mempunyai kromosom X, sedangkan wanita umumnya menjadi pembawa sifat saja (carrier). Namun, wanita juga bisa menderita hemofilia jika mendapatkan kromosom X dari ayah hemofilia dan ibu pembawa carrier dan bersifat letal.(http://www.infosehat.com/) Mekanisme pembekuan pada penderita hemofili mengalami gangguan, dimana dalam mekanisme tersebut terdapat faktor pembekuan yang di beri nama dengan angka romawi, I XIII. Dapat dilihat pada tabel di bawah: faktor koagulasi sinonim I fibrinogen II protombin III bahan prokoagulasi jaringan IV ion kalsium V akselerator globulin VI tidak dinamai VII akselerator konversi protrombin serum VIII globulin/faktor anti hemolitik IX komponen tromboplastin plasma; faktor cristmas X faktor stuart-power XI antesenden tromboplastin plasma XII faktor hegeman XIII faktor stabilisasi fibrin XIV protein C Patofisiologi Sodeman hal 377. b. Etiologi Herediter Hemofilia A timbul jika ada defek gen yang menyebabkan kurangnya faktor pembekuan VIII (AHG) Hemofilia B disebabkan kurangnya faktor pembekuan IX (Plasma Tromboplastic Antecendent) Hemofilia berdasarkan etiologinya di bagi menjadi dua jenis: 1. Hemofilia A Hemofilia disebabkan karena kurangnya faktor pembekuan VIII, biasanya jug disebut

dengan hemofilia klasik. Dapat muncul dengan bentuk ringan, berat, dan sedang. a) Berat (kadar faktor VIII atau IX kurang dari 1%) b) Sedang (faktor VIII/IX antara 1%-5%) dan c) Ringan (faktor VIII/X antara 5%-30%). 2. Hemofilia B Hemofilia ini di sebabkan karena kurangnya faktor pembekuan IX . dapat muncul dengan bentuk yang sama dengan tipe A. Gejala ke dua tipe hemofilia adalah sama, namun yang membedakan tipe A / B adalah dari pengukuran waktu tromboplastin partial deferensial. Dapat dilihat dalam tabel: PTT diferensial: Cacat PTT PT Reagen AHF Reagen PTC Hemofili A Panjang Normal Perbaikan Total Tidak ada perbaikan Hemofili B Panjang Normal Tidak ada perbaikan perbaikan total Patofisiologi Sodeman. Hal 402 c. Patofisiologi Perdarahan karena gangguan pada pembekuan biasanya terjadi pada jaringan yang letaknya dalam seperti otot, sendi, dan lainya yang dapat terjadi kerena gangguan pada tahap pertama, kedua dan ketiga, disini hanya akan di bahas gangguan pada tahap pertama, dimana tahap pertama tersebutlah yang merupakan gangguan mekanisme pembekuan yang terdapat pada hemofili A dan B. Perdarahan mudah terjadi pada hemofilia, dikarenakan adanya gangguan pembekuan, di awali ketika seseorang berusia 3 bulan atau saat saat akan mulai merangkak maka akan terjadi perdarahan awal akibat cedera ringan, dilanjutkan dengan keluhan-keluhan berikutnya. Hemofilia juga dapat menyebabkan perdarahan serebral, dan berakibat fatal. Rasionalnya adalah ketika mengalami perdarahan, berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh) - darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil - Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluhKekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna - darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh perdarahan (normalnya: Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh. d. Manifestasi Klinis Perdarahan hebat setelah suatu trauma ringan Hematom pada jaringan lunak Hemartrosis dan kontraktur sendi Hematuria Perdarahan serebral Kematian e. Diagnosa

Jika seorang bayi / anak laki-laki mengalami perdarahan yang tidak biasa, maka diduga dia menderita hemofilia. Pemeriksaan darah bisa menemukan adanya perlambatan dalam proses pembekuan. Jika terjadi perlambatan, maka untuk memperkuat diagnosis serta menentukan jenis dan beratnya, dilakukan pemeriksan atas aktivitas faktor VII dan faktor IX. f. Pemeriksaan Khusus Riwayat keluarga dan riwayat perdarahan setelah trauma ringan Kadar faktor VIII dan faktor IX PTT diferensial g. Penatalaksaan Tranfusi untuk perdarahan dan gunakan kriopresipitat faktor VIII dan IX, tranfusi di lakukan dengan teknik virisidal yang di ketahui efektif membunuh virus-virus yang dapat menyebabkan infeksi lain akibat tranfusi, dan di sebut sebagai standar terbaru tatalaksana hemofilia yaitu FVIII rekombinan sehingga dapat menghilangkan resiko tertular virus. Aspirasi hemartosis dan hindari imobilitas sendi Konsultasi genetik II. Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian Aktivitas Gejala :Kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas. Tanda :Kelemahan otot, somnolen Sirkulasi Gejala :Palpitasi Tanda :Kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/ tanda perdarahan serebral Eliminasi Gejala :Hematuria Integritas ego Gejala :Persaan tak ada harapan, tak berdaya Tanda :Depresi, menarik diri, ansietas, marah Nutrisi Gajala :Anoreksia, penurunan berat badan Nyeri Gejala :Nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot Tanda :Perilaku berhati-hati, gelisah, rewel Keamanan Gejala :Riwayat trauma ringan, perdarahan spontan. Tanda :Hematom b. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan aktif Tujuan/Kriteria hasil: Tidak terjadi penurunan kesadaran, pengisian kapiler baik, perdarahan dapat teratasi

Intervensi: i. Kaji penyebab perdarahan ii. Kaji warna kulit, hematom, sianosis iii. Kolaborasi dalam pemberian IVFD adekuat iv. Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan akibat perdarahan Tujuan/Kriteria hasil: Menunjukan perbaikan keseimbangan caira Intervensi: i. Awasi TTV ii. Awasi haluaran dan pemasukan iii. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak iv. Kolaborasi dalam pemberian cairan adekuat 3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kelemahan pertahanan sekunder akibat hemofilia Tujuan/Kriteria hasil: Injuri dan kompllikasi dapat dihindari/tidak terjadi Intervensi: i. Pertahankan keamanan tempat tidur klien, pasang pengaman pada tempat tidur ii. Hindarkan dari cedera, ringan berat iii. Awasi setiap gerakan yang memungkinkan terjadinya cedera iv. Anjurkan pada orangtua untuk segera membawa anak ke RS jika terjadi injuri v. Jelaskan pada orang tua pentingnya menghindari cedera. DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3.Penerbit Buku Kedokteran EGC Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta Ovedoff, David.2002.Kapita Selekta Kedokteran.Binarupa Aksara.Jakarta Sodeman.1995.Patofisiologi.Edisi 7.Jilid 2.Hipokrates.Jakarta http://www.id.wikipedia.org/ http://www.medicastore.com/ http://www.indonesian/ hemophilia society.com www.info-sehat_com.htm

MENGATASI SUMBATAN JALAN NAFAS OLEH BENDA ASING Metode 1. Abdominal Thrust 2. Chest Thrust 3. Back Blow Indikasi Untuk menghilangkan obstruksi di jalan napas atas yang disebabkan oleh benda asing & yg ditandai oleh beberapa atau semua dari tanda dan gejala berikut ini: 1. Secara mendadak tidak dapat berbicara. 2. Tanda-tanda umum tercekikrasa leher tercengkeram 3. Bunyi berisik selama inspirasi. 4. Penggunaan otot asesoris selama bernapas dan peningkatan kesulitan bernapas. 5. Sukar batuk atau batuk tidak efektif atau tidak mampu utk batuk. 6. Tidak terjadi respirasi spontan atau sianosis 7. Bayi dan anak dg distres respirasi mendadak disertai dg batuk, stidor atau wizing. Kontraindikasi dan Perhatian 1. Pada klien sadar, batuk volunter menghasilkan aliran udara yg besar dan dapat menghilangkan obstruksi. 2. Chest thrust hendaknya tidak digunakan pada klien yg mengalami cedera dada, seperti flail chest, cardiac contusion, atau fraktur sternal (Simon & Brenner, 1994). 3. Pada klien yg sedang hamil tua atau yg sangat obesitas, disarankan dilakukan chest thrusts. 4. Posisi tangan yg tepat merupakan hal penting untuk menghindari cedera pada organorgan yang ada dibawahnya selama dilakukan chest thrust. Peralatan 1. Suction oral, jika tersedia. 2. Magill atau Kelly forcep dan laryngoscope (utk mengeluarkan benda asing yg dapat dilihat di jalan napas atas). Persiapan Klien 1. Posisi klienduduk, berdiri atau supine. 2. Suction semua darah/mukus yg terlihat dimulut klien. 3. Keluarkan semua gigi yg rusak/tanggal. 4. Siapkan utk dilakukan penanganan jalan napas yg definitif, misalnya cricothyrotomi. Tahapan Prosedur Abdominal Thrust 1. Jika pasien dlm keadaan berdiri/duduk: a. Anda berdiri di belakang klien b. Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan terkepal, kemudian pegang lengan kanan tsb dg lengan kiri. Posisi lengan anda pd abdomen klien yakni dibawah prosesus xipoideus dan diatas pusat/umbilikus. c. Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan pada abdomen ke arah dalamatas. d. Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali utk menghilangkan obstruksi jalan napas. e. Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan tindakan ini.

2. Jika pasien dlm keadaan supine/unconcious: a. Anda mengambil posisi berlutut/mengangkangi paha klien. b. Tempatkan lengan kiri anda diatas lengan kanan anda yg menempel di abdomen tepatnya di bawah prosesus xipoideus dan diatas pusat/umbilikus. c. Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan pada abdomen ke arah dalamatas. d. Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali utk menghilangkan obstruksi jalan napas. e. Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan tindakan ini. 3. Jika mungkin, lihat secara langsung mulut dan paring klien dengan laringoskopi dan jika tampak utamakan mengekstraksi benda asing tersebut menggunakan Kelly atau Megil forcep. Tahapan Prosedur Chest Thrust 1. Jika posisi klien duduk/ berdiri: a. Anda berdiri di belakang klien b. Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan terkepal di area midsternal di atas prosesus xipoideus klien (sama seperti pada posisi saat kompresi jantung luar). c. Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah ke arah spinal. Jika perlu ulangi chest thrust beberapa kali utk menghilangkan obstruksi jalan napas. d. Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan tindakan ini. 2. Jika posisi klien supine: a. Anda mengambil posisi berlutut/mengangkangi paha klien. b. Tempatkan lengan kiri anda diatas lengan kanan anda dan posisikan bagian bawah lengan kanan anda pada area midsternal di atas prosesus xipoideus klien (sama seperti pada posisi saat kompresi jantung luar). c. Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah ke arah spinal. Jika perlu ulangi chest thrust beberapa kali utk menghilangkan obstruksi jalan napas. d. Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan tindakan ini. 3. Jika mungkin, lihat secara langsung mulut dan paring klien dengan laringoskopi dan jika tampak utamakan mengekstraksi benda asing tersebut menggunakan Kelly atau Megil forcep. Tahapan Prosedur Back Blow & Chest Thrust (untuk Bayi <> 1. Bayi diposisikan prone diatas lengan bawah anda, dimana kepala bayi lebih rendah dari pada badannya. 2. Topang kepala bayi dengan memegang rahang bayi. 3. Lakukan 5 kali back blow dengan kuat antara tulang belikat menggunakan tumit tangan anda. 4. Putar bayi ke posisi supine, topang kepala dan leher bayi dan posisikan di atas paha. 5. Tentukan lokasi jari setingkat dibawah nipple bayi. Tempatkan jari tengah anda pada sternum dampingi dengan jari manis. 6. Lakukan chest thrust dengan cepat. 7. Ulangi langkah 1-6 sampai benda asing keluar atau hilangnya kesadaran. 8. Jika bayi kehilangan kesadaran, buka jalan napas dan buang benda asing jika ia terlihat. Hindari melakukan usapan jari secara membuta pada bayi dan anak, karena benda asing dapat terdorong lebih jauh ke dalam jalan napas. Tahapan Prosedur Back Blow & Chest Thrust (untuk Anak 1-8 th)

1. Untuk klien yg berdiri/duduk: a. Posisi anda dibelakang klien. b. Tempatkan lengan anda dibawah aksila, melingkari tubuh korban c. Tempatkan tangan anda melawan abdomen klien, sedikit di atas pusar dan dibawah prosesus xipoideus. d. Lakukan dorongan ke atas (upward thrusts) sampai benda asing keluar atau pasien kehilangan kesadaran. 2. Utk klien pada posisi supine: a. Posisi anda berlutut disamping klien atau mengangkangi paha klien. b. Tempatkan lengan anda di atas pusar & dibawah prosesus xipoideus. c. Lakukan thrust ke atas dengan cepat, dengan arah menuju tengah-tengah dan tidak diarahkan ke sisi abdomen. d. Jika benda asing terlihat, keluarkan dengan menggunakan sapuan jari tangan. Attention !!! ? Back blow tidak direkomendasikan pada pasien diatas usia bayi. ? Sapuan jari membuta harus dihindari pada bayi dan anak, sebab kemungkinan dapat mendorong benda asing lebih kebelakang ke dalam jalan napas. Komplikasi 1. Nyeri abdomen, ekimosis 2. Mual, muntah 3. Fraktur iga 4. Cedera/trauma pada organ-organ dibawah abdomen/dada. Pendidikan Kesehatan untuk Klien 1. Makan perlahan 2. Potong makanan menjadi kecil-kecil 3. Kunyah mkanan hingga halus 4. Jangan mengobrol dan tertawa saat mengunyah 5. Pastikan gigi/gigi palsu anda baik 6. Duduk saat makan 7. Jaga makanan/mainan yang berukuran kecil/keras seperti kacang, agar jauh dari jangkauan anak di bawah 3 tahun 8. Larang anak berjalan atau lari saat makan utk menurunkan kemungkinan aspirasi Daftar Pustaka Proehl, J.A. (1999). Eemergency nursing procedures. (2nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Company. Further Reading: American Heart Association. (1994). Basic life support for healthcare providers. Dallas: Author. Simon, R., & Brenner, B. (1994). Emergency procedures and techniques. (3rd ed.). Baltimore: William & Wilkins

TUMBUH KEMBANG REMAJA Remaja merupakan periode transisi antara masa anak-anak dengan dewasa, dimana pada masa itu terjadi perubahan biologis, intelektual, psikososial dan ekonomi. Selama periode ini, individu mengalami kematangan fisik dan seksual, peningkatan kemampuan dan mampu membuat keputusan edukasi dan okupasi. Remaja dapat dibagi menjadi tiga sub fase yaitu : 1. Early adolescent (11 14 th) 2. Middle adolescent (15 17 th) 3. Late adolescent (18 20) Peristiwa yang paling penting pada usia remaja adalah pubertas, karena pubertas muncul dan berkembang pada rentang usia kronologis yang lebar dan berbeda menurut jenis kelaminnya. Sangat sulit untuk membuat kategori pubertas secara kronologis karena itu untuk mendapat pola individu yang konsisten digunakan istilah tingkat perkembangan pubertas tanpa melihat usia. Tingkat perkembangan pubertas dibagi dalam tingkat awal, menengah dan lanjut. Gambaran perkembangan remaja memperlihatkan hubungan yang lebih erat dengan tingkat perkembangan pubertas atau tingkat maturitas kelamin (TMK). Tabel TMK yang sering digunakan adalah tabel Tanner yaitu : TABEL 1. KLASIFIKASI TINGKAT MATURITAS KELAMIN ANAK PEREMPUAN TMK Rambut Pubis Buah Dada 1 Praremaja Praremaja 2 Jarang, berpigmen sedikit, lurus atas medial labia Menonjol seperti bukit kecil, areola melebar 3 Lebih hitam, mulai ikal, jumlah bertambah Mammae dan areola membesar, tidak ada kontur pemisah 4 Kasar, keriting, banyak tapi belum sebanyak dewasa Areola dan papila membentuk bukit kedua 5 Bentuk segitiga seperti pada perempuan dewasa tersebar sampai medial paha Matang, papila menonjol, areola sebagai bagian kontur buah dada TABEL 2. KLASIFIKASI TINGKAT MATURITAS KELAMIN ANAK LAKI-LAKI TMK Rambut Pubis Penis Testis 1 Tidak ada Praremaja Praremaja 2 Sedikit, panjang, pigmen sedikit Sedikit membesar Skrotum membesar, warna merah muda 3 Sedikit lebih gelap, mulai ikal Lebih panjang Lebih besar 4 Seperti tipe dewasa tapi lebih sedikit, kasar, keriting Lebih besar, ukuran glands dan lebar penis bertambah Lebis besar, skrotum lebih gelap 5 Seperti dewasa, menyebar sampai medial paha Ukuran dewasa Ukuran dewasa Masa remaja awal (TMK 2) pada anak perempuan biasanya antara usia 10 13 tahun berlangsung selama 6 bulan 1 tahun. Pada anak laki-laki awal tumbuh usia 10,5 15 tahun yang berlangsung antara 6 bulan 2 tahun. Masa remaja menengah (TMK 3 4)

anak perempuan timbul pada usia 11 14 tahun berlangsung sampai 2 3 tahun. Pada anak laki-laki usia 12 15,5 tahun berlangsung antara 6 bulan 2 tahun. Masa remaja lanjut (TMK 5) anak perempuan rata-rata usia 13 17 tahun dan anak laki-laki usia 14 16 tahun. TUMBUH KEMBANG MASA REMAJA AWAL (TMK 2) Fisik Tingkat awal pubertas TMK 2 disebabkan oleh peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dan hormon pertumbuhan. Terdapat bukti bahwa fenomena ini terjadi akibat penurunan kadar melatonin yang terjadi pada usia 7 tahun. Pada anak perempuan, bentuk payudara mulai tampak sedangkan pada 30 35 % anak laki-laki gejala ginekomastia sangat variabel dan tidak selalu berhubungan dengan tingkat maturasi pubertas tertentu. Perkembangan buah dada perempuan terjadi akibat rangsangan estrogen ovarium disekresi akibat respon terhadap FSH. Efek predominan FSH adalah merangsang pertumbuhan ovarium dan ini bermula satu tahun sebelum perkembangan payudara (TMK 2). Akibat lain estrogen ovarium menyebabkan penebalan mukosa vagina, peningkatan pigmentasi, vaskularisasi dan erotisasi labia mayora serta sedikit pembesaran klitoris dan uterus. Endometrium menebal dan mulai berdeferensiasi sedangkan miometrium mulai meningkatkan kandungan seluler aktomiosin, kretinin kinase dan adenosin triphosphat sebagai persiapan menstruasi dan proses kehamilan serta persalinan. Efek lain estrogen adalah peningkatan deposit glikogen dalam sel mukosa vagina yang akan memacu pertumbuhan bakteri doederlein yaitu sejenis bakteri pembentuk asam laktat yang mengubah lingkungan pH menjadi asam dan mempermudah pula kemungkinan infeksi jamur. Masa TMK 2 pada anak laki-laki ditandai dengan pembesaran testis akibat pembesaran tubulus seminiferus serta bertambah banyaknya sel leydig dan sel sertoli. Perubahan akibat sekresi testosteron mempengaruhi pula perubahan lain seperti pembesaran epididemis vesikula seminalis dan prostat. Dinding skrotum akan menipis disertai oleh vaskularisasi. Keadaan ini menampakkan konfigurasi dewasa dengan bagian proksimal yang lebih sempit serta posisi testis kiri lebih rendah dari yang kanan. Tidak lama setelah periode ini maka penis pun mulai membesar. Ukuran lebar penis tetap lebih kurus dari panjangnya sampai pada masa pubertas lanjut ketika terjadi akselerasi pertumbuhan korpus kavernosus penis melebihi pertumbuhan uretra sehingga terlihat penis lebih besar seperti bentuk dewasa. Selain sekresi testosteron terjadi pula peningkatan konsentrasi androgen adrenal baik laki-laki maupun perempuan akan menimbulkan pertumbuhan rambut pubis dan ketiak. Konsistensi dan distribusi rambut pubis akan mengikuti pola tertentu sesuai dengan jenis kelamin dan secara berurutan menurut indeks pertumbuhan pubertas. Pada masa TMK 2 rambut kelamin lurus dan halus terlihat pada bagian tengah labia mayora pada perempuan dan sekitar basis penis pada laki-laki. Efek androgen lain adalah peningkatan ukuran dan sekresi folikel sebacea yang dapat menimbulkan timbulnya jerawat dan dianggap merupakan tanda karakteristik seks sekunder. Selama masa pubertas laki-laki terjadi perubahan fungsional dan struktural yang dramatis. Ejakulasi terjadi bermula sebagai respon masturbasi timbul sekitar satu tahun

setelah pertumbuhan testis, pada saat timbulnya rambut pubis. Gigi taring dan molar pertama tanggal pada awal remaja dan kemudian tumbuh gigi tetap. Pra molar dan molar tumbuh selama masa remaja. Terdapat kolaborasi yang erat antara waktu tumbuhnya molar kedua permanen dengan menarche. Kognitif Perkembangan kognitif sebagian besar biasanya diuraikan dalam hubungannya dengan usia kronologis karena itu kaitan antara tingkat perkembangan pubertas dan perkembangan kognitif belum jelas. Carey dalam study mengenai pengenalan wajah menimpulkan bahwa awal timbul pubertas pada anak perempuan mempunyai efek yang mengganggu proses kognitif sebaliknya Petterson yang mempergunakan cara kognisi yang berbeda tidak berhasil menemukan hipotesis tentang gangguan itu. Karena TMK 2 pada anak perempuan mencakup usia antara 10 13 tahun dan pada lelaki lebih lebar lagi antara umur 10, 5 14,5 tahun, maka menurut sekuens Piaget sebagian anak tersebuta anak masuk dalam kelompok tingkatan operasional konkrit dan sebagian lainnya dalam tingkatan operasional formal. Dalam tahap berpikir operasional formal, individu yang bersangkutan sudah mampu membangun hipotesis terlebih dahulu sebelum memulai suatu aksi, dapat berpikir abstrak, dapat melakukan beberapa tindakan secara serentak, dan dapat mengambil gambaran umum serta memperkirakan akibat suatu perbuatan atau peristiwa tanpa harus mengalami dahulu peristiwa itu. Pada tahun-tahun sebelumnya teori Piaget mendominasi pemikiran tentang perkembangan kognitif, tetapi belakangan ini telah timbul tantangan terhadap deskripsi tahapan yang tegas dalam teori tersebut. Pendekatan yang dilakukan sekarang lebih menekankan kecenderungan terhadap perkembangan masa anak dan remaja dengan lebih banyak keterangan yang tumpang tindih dan bervariasi dibandingkan penjelasan sebelumnya. Kecenderungan tersebut mencakup berbagai pokok sebagai berikut : 1. Kapasitas melakukan proses informasi. Remaja ternyata lebih superior dibandingkan dengan anak yang lebih muda dalam hal kapasitas proses informasi, tetapi belum diketahui apakah hal ini merupakan refleksi peningkatan struktural yang ada hubungannya dengan umur. 2. Pengetahuan domain spesifik. Semasa kecil mereka akan menimbun/menyimpan berbagai pengetahuan yang makin lama makin terorganisasi dalam berbagai bidang dengan domain spesifik, yang akan memungkinkan pemecahan masalah melalui proses memori yang tidak terdapat pada anak dengan umur lebih muda. 3. Kegiatan formal dan konkrit. Pandangan penganut teori Piaget lebih terlibat sebagai kecenderungan ketimbang tahapan khusus, seperti misalnya pendekatan seorang anak yang lebih muda dinilai sebagai lebih empiriko-deduktif dan pada remaja lebih hipotetiko-deduktif. 4. Berpikir kuantitatif. Remaja cenderung mendekati masalah dengan lebih kuantitatif, berorientasi skala pengukuran ketimbang anak yang lebih muda yang dikenal dengan konsep pengukuran unit. 5. Sentuhan rasa berkompetisi. Dengan meningkatnya umur, anak akan makin tertarik untuk menganggap bahwa berpikir merupakan suatu pertandingan kompetitif dan karenanya merasa tertantang. 6. Metakognisi. Konsep diuraikan sebagai berpikir tentang berpikir dan oleh Flavell

dibagi lagi menjadi pengetahuan metakognitif dan pengalaman metakognitif. Pengetahuan metakognitif diartikan sebagai akumulasi pengetahuan deklaratif dan prosedural tentang peristiwa kognitif, sedangkan pengalaman metakognitif adalah unit berbagai pengalaman tentang penemuan (eureka) atau sebaliknya sebagai suatu perasaan hal ini tidak ada artinya buat saya. Metakognitif berkembang secara bertahap antara masa anak dan remaja. 7. Peningkatan kemampuan yang ada. Pematangan kemampuan yang ada merupakan suatu proses berkelanjutan selama masa perkembangan. Perbedaan seks muncul pada masa awal remaja ; anak lelaki tampil lebih baik untuk kemampuan spasial dan matematik, sedangkan anak perempuan lebih menonjol dalam kemampuan verbal Psikososial Masa remaja awal harus mempunyai fungsi pada tiga bidang utama yaitu keluarga, kelompok sebaya dan sekolah. Pada setiap bidang ini terdapat kompleks berbagai determinan yang saling mempengaruhi agar dapat berfungsi dengan berhasil. Fungsi utama masa remaja awal adalah dimulainya kebebasan dari lingkungan keluarga dan pada masa inilah hubungan dalam keluarga mulai terlihat merenggang. Sering pula pada masa ini secara bersamaan terlihat tanda perkembangan pubertas berupa keinginan untuk keleluasaan pribadi, dan tidak jarang disertai keengganan yang makin nyata serta menjaga jarak keakraban fisis dari orang tua yang berbeda jenis kelamin dengan anak. Keinginan remaja yang tidak terucapkan pada orang tua untuk membuat batas tersebut sesuai dengan keinginan mereka untuk autonomi, dan hal ini sering menimbulkan konflik dengan orangtua yang bila tidak terselesaikan akan menimbulkan stress. Hasil akhirnya remaja cenderung untuk berpaling pada kelompok sebaya yang sejenis. Persahabatan pada masa remaja awal secara khas menumbuhkan kelompok yang sama jenis kelaminnya dengan kecenderungan lebih meningkatkan aktivitas bersama ketimbang interaksinya sendiri. Fungsi lingkungan sekolah pada umur ini dipengaruhi oleh berbagai faktor. Kesesuaian perkembangan seksual dengan anak sebaya ternyata sangat penting pengaruhnya. Dilaporkan bahwa anak laki-laki yang lebih lambat matang akan kurang baik penampilannya di sekolah dan tingkat pendidikan yang diharapkan akan lebih rendah dibandingkan dengan anak laki-laki sebaya yang lebih cepat matang. Selanjutnya dikemukakan pula bahwa anak gadis di sekolah menengah yang lebih cepat matang mempunyai daya imajinasi dini yang buruk dan nilai rata-rata yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tingkat pematangannya lebih lambat atau dengan teman sebaya yang masih duduk di sekolah dasar. Dengan demikian jelas terlihat bahwa pada segi kognitif terdapat perbedaan jenis kelamin yang dapat mempengaruhi prestasi sekolah pada masa awal remaja. TUMBUH KEMBANG MASA REMAJA MENENGAH Fisis Masa remaja menengah, yang sesuai dengan TMK 3 dan 4, mencakup rentang umur kronologis antara 12 14 tahun bagi perempuan dan antara 12,5 15 tahun pada lakilaki. Pada masa ini terlihat adanya pertambahan pertumbuhan yang sangat mencolok,

terjadi akselerasi pertumbuhan tinggi dan berat badan serta perkembangan karakteristik seks sekunder lebih lanjut. Masa ini merupakan puncak kurve kecepatan pertumbuhan berat badan, yang mengikuti puncak kurve kecepatan tinggi badan kira-kira 6 bulan sebelumnya. Pada masa inilah terjadi deposit besar jaringan lemak pada perempuan dan massa otot pada laki-laki. Selama periode pertumbuhan cepat pada masa remaja menengah ini, golongan perempuan mendapat pertambahan tinggi badan rata-rata 8 cm per tahun pada umur rata-rata 12 tahun, sedangkan laki-laki pada umur rata-rata 14 tahun mendapat penambahan tinggi badan rata-rata 10 cm per tahun. Terlihat pola teratur proses perkembangan/kemajuan tulang kerangka dari distal menuju proksimal, dimulai dari perkembangan tulang kaki. Kira-kira 6 bulan kemudian akan diikuti perkembangan tungkai bawah, kemudian tungkai atas. Pola yang serupa terdapat pula pada perkembangan alat gerak atas, sehingga secara keseluruhan anak remaja terlihat ganjil karena bentuk tangan dan kaki yang besar dan tidak proporsional. Puncak akselerasi pertumbuhan panjang tungkai bawah akan diikuti oleh perkembangan lebar dada dan paha 4 bulan kemudian. Perpanjangan badan dan pembesaran diameter anteroposterior dada merupakan manifestasi terakhir pertumbuhan cepat pada pubertas. Selain terdapat perbedaan seks pada pertumbuhan jaringan lemak masa remaja menengah, terdapat pula perbedaan pola pertumbuhan kerangka menurut jenis kelamin. Lebar biakromial terbesar pada laki-laki ditentukan oleh androgen, sedangkan estrogen menentukan lebar diameter bitrochanter yang akan memebri bentuk kontur perempuan dewasa. Pada masa remaja menengah terjadi pula perkembangan karakteristik seks sekunder perempuan berupa pembesaran payudara dan areola, dan pada masa TMK 4 lebih kurang 75% anak gadis akan memiliki batas areola dan payudara yang lebih tegas sebagai akibat pembesaran areola. Rambut kelamin menjadi lebih gelap, kasar, ikal dan lebih menyebar ke arah proksimal dan lateral menutupi mons pubis. Pada lelaki terlihat penis lebih panjang dan lebar, testis lebih besar, dan skrotum lebih berpigmen. Peristiwa yang paling dinamik adalah timbulnya menarche pada anak perempuan yang rata-rata terjadi pada umur 12,5 tahun (pada kultur barat). Menars dapat terjadi pada setiap tahap pubertas : 10% padaTMK 2, 20% pada TMK 3, 60% pada TMK 4, dan 10% pada TMK 5. Tetapi sebagian besar anak gadis terlihat matur pada masa remaja menengah. Peristiwa menarche sangat erat hubungannya dengan masa puncak kurve kecepatan penambahan tinggi badan. Masa ini ditentukan oleh berbagai faktor, tetapi yang terpenting adalah faktor genetik. Sangat erat hubungan antara umur menarche ibu dengan putrinya, dan lebih erat lagi antar umur menarche perempuan bersaudara. Faktor lain yang berperan penting adalah status gizi, gadis gemuk akan mendapat menarche lebih awal daripada yang kurus. Semua penyakit kronik yang menggangu status gizi atau oksigenasi jaringan akan memperlambat pola maturasi pubertas, terutama waktu menarche. Yang lebih bervariasi lagi adalah waktu timbulnya pertumbuhan rambut sirkum anal, dengan kecenderungan rambut aksila dan wajah akan timbul lebih lambat, yaitu setelah rambut pubis mencapai TMK 4. Rambut wajah anak laki-laki timbul mula-mula di daerah sudut bibir atas yang kemudian akan menyebar ke arah medial. Seiring dengan pertumbuhan rambut aksila akan muncul pula bau badan akibat stimulasi androgen pada

kelenjar keringat apokrin, dan hal ini sering menimbulkan kesadaran bahwa pada anak tersebut bahwa ia telah mulai dewasa. Sering pula terjadi ginekomastia anak laki-laki pada masa remaja menengah ini; dapat bi- atau unilateral, yang dapat menetap sampai 18 bulan. Walaupun sering terjadi dan tidak spesifik hal ini dapat sangat meresahkan. Kognitif Kecenderungan perkembangan kognitif seperti telah diuraikan pada pembahasan terdahulu masih terus berlangsung. Psikososial Hubungan antara remaja dengan keluarga, sekolah dan kelompok sebaya pada tahap ini masih tetap serupa dengan tahap sebelumnya. Sekolah dan kelompok sebaya mendapat porsi lebih penting, dan perbedaan seks pada kelompk sebaya tampak lebih jelas. Tujuan perkembangan selama masa remaja bagi anak laki-laki lebih diwarnai keinginan untuk memperoleh penerimaan dan kebebasan yang akan lebih mudah dicapai dalam suatu kelompok, sedangkan bagi anak perempuan untuk menumbuhkan kemampuan interpersonal dan cinta. Kesetiaan, keterlibatan, dan keakraban tentang suatu informasi lebih berharga bagi lingkungan anak perempuan daripada anak laki-laki. Selama masa remaja menengah, kelompok sosial dapat meluas sampai mengikutsertakan anggota yang berbeda jenis kelaminnya dan proses pacaran pun dapat mulai terjadi. Proses pacaran dapat berkembang dalam berbagai tahap : tahap pertama biasanya dilakukan tanpa kontak fisik, tahap kedua berciuman dan meraba buah dada yang masih tertutup pakaian, tahap ketiga meraba buah dada telanjang atau kemaluan, tahap keempat melakukan hubungan seksual dengan mitra tunggal, dan tahap kelima melakukan hubungan seksual dengan mitra multipel. Walaupun terdapat sangat banyak variasi berbagai jenis kelompok remaja, tampaknya sebagian besar remaja pada masa ini tidak sampai melakukan pacaran tahap keempat. Dan bagi mereka yang melakukannya maka resiko untuk kehamilan yang tidak diinginkan atau penyakit kelamin cukup tinggi, sehingga perlu dilakukan penerangan dan penyuluhan untuk mencegah hal tersebut. Selama masa remaja menengah harus sering dilakukan tindakan untuk pendidikan dan latihan kerja. Seperti telah diterangkan hubungan dengan kelompok sebaya yang seiring dengan maturasi fisis dapat mempengaruhi prestasi di sekolah. Efek fisis perkembangan pubertas sering menyatu dengan imajinasi diri seseorang, dan tidak jarang disertai dengan akibat yang mendalam. Peningkatan aktivitas pada perkembangan maturitas dapat dirasakan negatif oleh seorang gadis sampai mungkin memuncak menjadi anoreksia nervosa. Perkembangan buah dada yang tidak simetrik akan menimbulkan perasaan sebagai abnormal. Imajinasi diri yang keliru seperti itu merupakan masalah yang sering terjadi terutama pada anak perempuan dan para penderita penyakit kronik. Perkembangan imajinasi diri ini melibatkan pula berbagai pengalaman coba-coba atau eksperimen dalam lingkup sosial yang berbeda. Menurut kategori Erikson tentang krisis kehidupan, maka tahap ini merupakan penentuan jati diri atau perkembangan identitas. Pada masa itu pula identitas seksual akan lebih mengental dan akan terjadi perkembangan rasa seksual yang adekuat. TUMBUH KEMBANG MASA REMAJA LANJUT

Fisis Pada masa ini proporsi dan ukuran tubuh sudah menyerupai ukuran dewasa muda. Hanya terjadi sedikit peningkatan pertumbuhan linear setelah melewati masa pertumbuhan cepat remaja menengah. Sisa epifisis seperti pada femur, humerus dan sterno kalvikula akan menutup paling lambat pada masa awal umur dupuluhan. Perkembangan karakteristik seks sekunder menjadi tuntas dengan pertumbuhan rambut kelamin yang menyebar sampai bagian medial paha pada laki-laki dan perempuan, penampilan alat kelamin dewasa dan kapasitas reproduktif penuh pada laki-laki, serta penampilan buah dada dewasa pada perempuan. Rambut wajah laki-laki tumbuh sampai daerah dagu, dan bulu dada akan muncul sebagai bagian terakhir pertumbuhan rambut tubuh. Suara berat dan dalam akan muncul lengkap akibat pengaruh testosteron merangsang pertumbuhan tulang rawan tiroid dan krikoid, serta otot larings. Pada perempuan, uterus akan mencapai bentuk dewasa dengan fundus yang besar dan serviks yang lebih kecil. Psikososial Pada periode ini seringkali masalah penentuan karir sudah harus dihadapi dengan berat, bahkan kadangkala sudah harus ditentukan. Perasaan ingin memberontak yang sering muncul pada periode sebelumnya secara bertahap akan berubah kembali menjadi pendekatan pada keluarga, tetapi dengan sikap yang sudah berbeda dari sebelumnya. Walaupun masih sering berpikir moralistis dan absolut, remaja pada tahap ini sudah mampu berdialog dengan orangtua. Mulai timbul pula kemampuan untuk terlibat dalam hubungan interpersonal yang empatik; seringkali hubungan seksual sebelumnya yang eksploitatif dan narsistik akan berubah. Menurut skema Erikson, krisis psikososial pada masa remaja sebelumnya adalah pada masalah identitas, sedangkan pada masa remaja lanjut adalah pada kebutuhan untuk mengembangkan kapasitas keintiman. MASALAH TUMBUH KEMBANG MASA REMAJA Masalah yang sering ditemukan pada usia remaja adalah : 1. Akne atau jerawat, yang dapat menimbulkan gangguan emosional 2. Miopia, biasanya mulai timbul pada usia remaja 3. Kelainan ortopedik berupa kiposis atau skoliosis 4. Penyakit infeksi, misalnya tuberkulosis yang sering dijumpai akibat daya tahan usia remaja yang menurun 5. Defisiensi besi, terutama pada remaja perempuan dengan datangnya haid dan kurangnya masukan besi 6. Obesitas, biasanya terjadi pada golongan remaja tertentu karena kebiasaan makan yang kurang baik 7. Keadaan lain sebagai akibat gangguan emosional atau kenakalan remaja, yang umumnya terdapat pada remaja laki-laki, seperti kelainan ortopedik karena kecelakaan, gangguan kejiwaan karena minum dan ketergantungan narkotika, upaya bunuh diri, dan masalah psikososial lainnya

Pada masa remaja ketegangan emosional yang bertambah dan dorongan kebutuhan biologis harus disesuaikan dengan keinginan dan harapan masyarakat atau lingkungan. Tuntutan masyarakat terhadap golongan remaja ini sudah pasti akan berlainan dengan yang diharapkan dari anak pada masa tumbuh-kembang sebelumnya. Tahap berikutnya dalam perkembangan psikososial mencakup kemampuan bergaul dengan orang lain, disamping dengan orangtua sendiri untu menghindari rasa terpencil dalam menghadapi tantangan pada berbagai kegiatan fisis seperti dalam bidang olahraga, jalinan persahabatan atau pengalaman seksual. Salah satu aspek peningkatan keakraban adalah adanya keinginan berbagi rasa dan bertenggang rasa yang merupakan inti untuk timbulnya empati. Tahap perkembangan selanjutnya adalah adanya keterikatan dengan orang lain, seperti dalam hal percintaan, pacaran, perkawinan, dan hal lain yang menuntut adanya suatu tanggung jawab. DAFTAR PUSTAKA Markum, H.A. , Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid 1, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1991 Muscari, Mary.E, Pediatric Nursing, Second Edition, Lippincoltts Review Series, Philadelphia, 1991 Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Anak, Edisi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995