UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

BORANG PERMOHONAN KAMSIS

GAMBAR SESI BERJAYA KEPUTUSAN BERSYARAT GAGAL

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON (SILA GUNA HURUF BESAR) NAMA : NO. K/P: JANTINA: LELAKI / PEREMPUAN * PENASIHAT AKADEMIK : ALAMAT TETAP: ALAMAT SEKARANG: NO. PENDAFTARAN: KETURUNAN: M / C / I LAIN-LAIN (nyatakan)* NO.BILIK:

POSKOD : AGAMA : NO.TEL (RUMAH): N0.TEL (BIMBIT):

BANDAR :

JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG DI PERINGKAT KAMSIS/ JABATAN 1. 2. 3.

NYATAKAN SEBAB MEMOHON TEMPAT DI KAMSIS:

Saya mengaku bahawa segala maklumat tercatat adalah benar. Tandatangan pemohon:Nama :Tarikh:UNTUK DIPENUHKAN OLEH KETUA JABATAN/KETUA UNIT/WARDEN Saya mengesahkan segala maklumat pelajar ini adalah benar. Permohonan ini disokong/tidak disokong dengan ulasan berikut:-... . Tandatangan : Nama: Tarikh: Cop Jawatan:

UNTUK KELULUSAN (Pengetua Asrama / Ketua Warden ) Permohonan diluluskan/tidak diluluskan. Tandatangan Nama: Tarikh:

Cop Jawatan:
** M - Melayu , C Cina , I - India

*Potong mana yang tidak berkenaan Nota:- Sertakan Slip gaji /Penyata pendapatan yang telah disahkan. Majikan/Penghulu/Pegawai Kerajaan Kumpulan A.

PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga) 1. MAKLUMAT KELUARGA Bil. Maklumat Bapa /Penjaga 1 2 3 4 5 6 7 Nama : No.K/P : Warganegara : Pekerjaan: Pendapatan (sebulan): RM No.Tel.Pejabat : Nama dan Alamat Majikan : Nama : No.K/P : Warganegara : Pekerjaan: Pendapatan (sebulan): RM No.Tel.Pejabat : Nama dan Alamat Majikan : Maklumat Ibu/Pasangan Penjaga

2. TANGGUNGGAN IBU BAPA / PENJAGA (TERMASUK PEMOHON). (Anak-Anak Yang Telah Bekerja Atau Berkahwin Tidak Lagi Menjadi Tanggunggan Ibu Bapa / Penjaga) Bil Nama Umur Hubungan Nama Institiusi Nilai Biasiswa (sekolah/Kolej/ Bantuan Sek / IPTA/IPTS dll (PTPTN) dll

PERAKUAN DAN PENGESAHAN Perakuan ibu bapa/penjaga Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar.

3.

Pengesahan Majikan/Pihak Berkenaan Saya mengesahkan segala maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar. ___________________________ Tandatangan Nama : No. Kad Pengenalan: Tarikh: ___________________________ Cop Jawatan/Jabatan Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Penguusan & Profesional/Pengerusi JKKK/Ketua Kampung/Penghulu dan yang setaraf dengannya.

_________________________ Tandatangan ibu bapa/penjaga Nama: No. Kad Pengenalan: Tarikh: