LAMPIRAN II

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NOMOR : 02 / SE / 1980 TANGGAL : 11 PEBRUARI 1980

R A H A S I A DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS ......................................................

JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : Januari s/d Desember 2011

1.

YANG DINILAI a. b. c. d. e. Nama NIP Pangkat, Golongan Ruang Jabatan / Pekerjaan Unit Organisasi

2.

PEJABAT PENILAI a. b. c. d. e. Nama NIP Pangkat, Golongan Ruang Jabatan / Pekerjaan Unit Organisasi

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI a. b. c. d. e. Nama NIP Pangkat, Golongan Ruang Jabatan Unit Organisasi 4. R A H A S I A

R A H A S I A

4.

PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan JUMLAH NILAI RATA-RATA N I L A I ANGKA SEBUTAN KETERANGAN

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

6.

R A H A S I A

R A H A S I A 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

8.

R A H A S I A

R A H A S I A 8. LAIN LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011

PEJABAT PENILAI,

10.

DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11.

DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI,

R A H A S I A