Testis

Testis merupakan organ genitalia eksterna pria yang terletak di dalam skrotum. Ukuran testis diperkirakan 4X3X2,5 cm. Kedua buah testis dilapisi oleh fascia/ jaringan padat yaitu Tunika Albuginea yang melekat pada testis. Di luar lapisan Tunika Albuginea (lapisan anterior dan lateral) ,testis dilapisi oleh terdapat Tunika Vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis (di dalam) dan lapisan parietalis (di luar, yang memisahkan testis dari dinding skrotum), serta Tunika Dartos. Tunika Vaginalis baik lapisan viseralis maupun parietalis merupakan peritoneum yang melapisi testis ketika turun ke skrotum (desensus testikulorum). Dari belakang tunika albuginea, terdapat invaginasi ke dalam korpus testis yang membentuk mediastinum testis. Mediastinum fibrosa ini kemudian mengirimkan fibrous septa ke dalam testis, kemudian membaginya menjadi 250 lobuli. Pada setiap lobulus testis , terdapat 1-4 tubulus seminiferus, yang panjangnya sekitar 60 cm. Tiap tubulus menyatu pada mediastinum testis, terhubung dengan duktus eferen kemudian ke epididymis. Testis terdiri atas tubulus seminiferus. Sperma yang sudah matur akan melalui duktus eferent ke epididymis, di epididymis sperma akan disimpan. Di bawah stimulus saraf simpatis, sperma akan dihantarkan melalui vas deferens melaluin suatu proses yang dinamakan emisi. Vas

deferens kemudian akan bergabung dengan vesikula seminalis untuk membentuk duktus ejakulatorius. Semen kemudian akan dikeluarkan melalui uretra yang diatur oleh persarafan somatis selama proses ejakulasi. Testis dilapisi oleh berbagai macam lapisan fascia yang secara embriologis terbagi dari lapisan yang sama dari dinding abdomen anterior. Fascia spermatik eksternus analog dengan M. External oblique. M. Kremaster yang membentuk Korda spermatik analog dengan M. Internal oblque dan M. Transversus abdominis. Testis memiliki 2 fungsi penting: Fungsi Androgen dan Fungsi Spermatic. Testis terdiri atas 2 macam sel: 1. Sel Sertroli: Membantu maturasi sel spermatogonium menjadi sperma, sebagai barier darah-testis 2. Sel Leydig: Disebut juga sel interstitial, berfungsi menghasilkan hormon Testosteron

Vaskularisasi Testis a. Arteri Testis mendapatkan suplai darah dari 3 cabang arteri: A. Gonadal, A. Kremasterik dan A. Vasal. A. gonadal : Merupakan cabang langsung dari aorta

A. kremasterik: Merupakan cabang dari A. Epigastric inferior A. vasal : Merupakan cabang dari A. Vesikalis superior

b.Vena Pembuluh darah vena yang meninggalkan testis membentuk Plexus pampiniformis pada korda spermatik. Pada cincin inguinalis internus, plexus pampiniformis membentuk Vena spermatik. Vena spermatik dextra masuk ke dalam Vena Cava dari bawah Vena renalis dextra, Vena spermatik sinistra masuk ke dalam Vena renalis sinistra.

c. Sistem Limfatik Pembuluh limfatik dari testes (testis: tunggal; testes: jamak) lewat nodus limf lumbaris, yang berhubungan dengan nodus limf mediastinal.

Skrotum Testis dibungkus oleh skrotum , pada skrotum terdapat tunika dartos. D i dalamnya terdapat 3 lapisan fascia yang terbagi dari dinding abdomen pada saat turunnya testis dari rongga abdomen ke dalam skrotum (desensus testikulorum). Skrotum terbagi atas 2 kantung oleh septum yang terdiri dari jaringan penyambung. Skrotum tidak hyanya berfungsi menunjang testis tetapi dengan relaksasi dan kontraksi dari tiap lapisan otot, membantu regulasi temperatur lingkungan sekitar. Secara histologis, lapisan dari tunika dartos yang terletak di bawah kulit skrotum, adalah lapisan yang tidak bergaris. Lapisan yang lebih dalam dari Tunika dartos terdiri atas jaringan penyambung. Vaskularisasi Pembuluh arteri yang menuju skrotum berasal dari Arteri femoralis, Arteri internal pudendal, dan Arteri epigastric inferior, sedangkan pembuluh venanya jalannya bersamaan dengan arteri.

Proliferasi sel dan Transformasi Pada sel yang normal, sel bertumbuh dan berproliferasi dibawah kontrol yang kuat. Namun, pada sel tumor, sel menjadi tidak responsif terhadap kontrol pertumbuhan normal sehingga terjadilah proliferasi sel yang tidak terkendali. Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsi, autonominya dalam pertumbuhan, dan kemampuannya dalam mengadakan infiltrasi dan metastasis.

Sel tumor bentuknya bermacam-macam (polimorfi) dengan warna yang beraneka ragam (polikromasi) karena tingginya kadar asam nukleat dalam inti dan tidak meratanya distribusi kromatin inti. Inti sel relatif besar dengan rasio inti /sitoplasma yang lebih rendah. Insidens mitosis lebih tinggi dan terdapat mitosis abnormal. Susunan sel tidak teratur dan bersifat anaplastik. Sel tumor bersifat tumbuh terus tanpa batas sehingga tumor makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma yang ganas, sel bersifat destruktif dan infiltratif ke jaringan sekitar. Selain itu, pada neoplasma ganas (kanker), sel kanker dapat melepaskan diri dan meninggalkan lesi primernya dan masuk ke dalam pembuluh limf atau pembuluh darah. Dengan cara ini dapat terjadi penyebaran (metastasis) limfogen dan hematogen. Pada akhirnya, dapat terjadi kerusakan bentuk maupun fungsi dari organ yang bersangkutan. Tumor (Neoplasma) terbagi atas 2 macam: -Jinak (Benigna) -Ganas (Maligna) Pada pria, kanker testis adalah keganasan yang paling sering ditemui pada usia 15-35 tahun. Pada umumnya, pria terdiagnosa adanya massa yang membesar dan asimtomatis. Faktor resiko terbesar yang dapat menyebabkan kanker testis adalah kriptorkidismus.

Desensus testikulorum Pada saat awal testis (gonad) bermigrasi ke arah kaudal, testis kemudian akan meninggalkan rongga abdomen dan turun ke dalam skrotum. Pada bulan ke 3 masa fetal, testis berlokasi pada retroperitoneal dari false pelvic. Lapisan fibromuskular (gubernakulum)s

Pemeriksaan Fisik Testis Testis harus dipalpasi secara cermat dengan jari ataupun kedua tangan. Jika terdapat suatu area yang konsistensinya keras pada testis, harus diperkirakan sebagai tumor maligna sampai dilakukan uji pembuktian. Jika terdapat massa pada skrotal, harus dilakukan tes transiluminasi secara rutin. Pada tes transiluminasi, pasien diperiksa dalam ruangan yang gelap. Alat yang dipergunakan yaitu flashlight atau fiberoptic

light yang belakang.

diarahkan

cahayanya

melawan

kantung

skrotum

dari

Pada tumor yang solid, cahaya tidak ditransmisikan melewati tumor yang sifatnya solid. Tumor juga seringkali permukaannya rata tetapi mungkin juga nodular, dan testes dapat terlihat abnormal serta teraba berat.

Hipotesis Tumorigenic pada Perkembangan Tumor Germ Cell Selama masa perkembangan embrional, diferensiasi totipotential germ cell dapat berjalan secara normal dan menjadi spermatosit. Tetapi, jika perkembangan totipotential germ cell berjalan secara abnormal, seminoma atau embrional karsinoma dapat terjadi. Jika sel embrional mengalami diferensiasi yang terlalu jauh selama perkembangan intraembrionik, baik koriokarsinoma maupun yolk sac tumor dapat terbentuk. Model ini dapat menerangkan mengapa bentuk histologis yang spesifik dari tumor testis memproduksi petanda tumor tertentu. Sebagai catatan, yolk-0sac tumor memproduksi alpha-fetoprotein (AFP) seperti yolk sac memproduksi AFP pada perkembangan normal. Seperti koriokarsinoma memproduksi Human Chorionoc Gonadotropin (HCG) sama halnya dengan plasenta memproduksi HCG.

Patologi Tumor Testis

Normal Spermatocyte

Totipotential GermCell

Seminoma

Embrional carcinoma (Totipotential Tumor Cell)

Intraembryonic Differentiation

Extraembryonic
Teratoma

Choriocarcino ma

Yolk Sac Tumor

Trophoblastic Pathways

Yolksac pathways

Patologi A. Seminoma (35%) 3 tipe histologis dari seminoma telah dideskripsikan. 1. Classic Seminoma, persentasenya mencapai 85 % dari semua jenis seminoma paling sering terjadi pada usia dekade 4. Gambaran seminoma ini secara makroskopik ditemukan nodul abu-abu yang saling menyatu dan berukuran besar. Secara mikroskopik, terlihat lapisan-lapisan terdiri atas sel besar dengan sitoplasma yang jernih serta nukleus yang padat dan berwarna juga kotor. Sebagai catatan, elemen sinsitiotrofoblas terlihat pada 10-15 % kasus, insiden yang berhubungan kurang lebih dengan insiden produksi HCG pada seminoma. 2. Anaplastic Seminoma, persentasenya mencapai 10-15% dari semua jenis seminoma. Yang dibutuhkan untuk diagnostik dari seminoma anaplastik ini adalah terdapatnya 3 atau lebih mitosis per high-power field dan sel-selnya menunjukkan ada nukleus pleomorfik dengan tingkat yang lebih tinggi dibandingkan Classic seminoma. Seminoma anaplastic memiliki kecenderungan untuk berkembang ke staging yang lebih tinggi dibandingkan tipe

classic. Walaupun staging dimasukkan dalam pertimbangan prognosis, bagaimanapun juga seminoma tipe ini tidak memiliki prognosis yang buruk. 3. Spermatocytic Seminoma, persentasenya berkisar 10-15% dari semua jenis seminoma. Lebih dari sebagian pasien dengan spermatocytic seminoma berusia diatas 50 tahun. Secara mikroskopik, sel bervariasi dalam hal ukuran memiliki karakterisasi sitoplasma berwarna yang padat dan nuklei yang bulat yang terdiri atas kromatin yang padat.

B. Embryonal Cell Carcinoma Dua varian dari embryonal cell carcinoma yang sering terjadi adalah tipe dewasa dan tipe anak-anak (yolk sac tumor dan disebut juga sebagai endodermal sinus tumor). 1. Embryonal cell carcinoma tipe dewasa Pada tipe ini, struktur histologis menunjukkan sel yang pleomorfik dan dinding sel yang tidak terpisah. Sering juga ditemukan sel yang mitotik dan sel raksasa. Sel-sel dapat tersusun dalam suatu struktur lapisan, korada, glandula, atau papiler. Perdarahan yang ekstensif dan nekrosis bisa banyak didapatkan. 2. Embryonal cell Carcinoma tipe anak-anak Merupakan tumor testis yang paling sering ditemukan pada bayi dan anak-anak. Jika ini ditemukan pada anak remaja, biasanya terdapat dalam gambaran histologis campuran dan kemungkinan berespon terhadap AFP. Secara mikroskopik, sel-sel menunjukkan sitoplasma vakuolisasi sekunder tehadap lemak dan deposisi glikogen dan terbentuk dalam suatu loose network dengan area cystic yang besar.

C. Teratoma

Teratoma terdapat pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini terdiri atas lebih dari 1 lapisan germ cell pada berbagai staging maturasi dan diferensiasi. Secara makroskopik, tumor terlihat berlobus dan terdiri atas kista dengan ukuran bervariasi, berisi material musin atau gelatin. Matur teratoma memiliki elemen yang mirip dengan struktur benigna terbagi dari ektoderm, mesoderm dan endoderm, imatur teratoma terdiri atas jaringan primitif yang tidak terdiferensiasi.

D. Choriocarcinoma (1%) Koriokarsinoma murni jarang ditemukan. Lesi cenderung berukuran kecil pada testis dan biasanya menunjukkan perdarahan sentral pada inspeksi makroskopik. Pada pemeriksaan mikroskopi, sinsitiotrofoblast dan sitotrofoblas harus divisualisasi. Elemen sinsitial biasanya besar, sel multinukleasi yang bervakuolisasi, sitoplasma eosinofilik, ; nukleinya berukuran besar, hiperkromatik dan iregular. Sitotrofoblas merupakan sel uniform dengan dinding sel yang terpisah, sitoplasma jernih dan nukleus tunggal. Secara klinis, koriokarsinoma memiliki karakteristik penyebaran hematogen pada masa awal.

E. Mixed-Cell Type (40%) Pada kategori ini, sebanyak lebih dari 25% merupakan teratokarsinoma, yang merupakan kombinasi antara teratoma dan karsinoma sel embrional. Lebih dari 6% dari seluruh tumor testis merupakan tipe campuran (mixed-cell type), dengan seminoma sebagai salah satu komponennya. F. Carcinoma In Situ (CIS) Pada pemeriksaan 250 pasien dengan kanker testis unilateral, Berthelsen et al (1982) menunjukkan adanya CIS pada 13 pasien dari testes kontralateral.

Bentuk Penyebaran Metastatik

Pengecualian terhadap koriokarsinoma yang menunjukkan adanya penyebaran secara hematogen, Germ-Cell Tumor pada testis menyebar secara limfatik. Nodus limfe pada testis berada dari T1-L4 tetapi lebih terpusat pada hilum renalis karena secara embriologis perkembangannya sama dengan ginjal. Area primer untuk testis kanan adalah area interaortocaval pada tingkat hilum renalis kanan. Kemudian menyebar ke precaval, preaortic, paracaval, iliaca kanan, dan nodus limf iliaka eksterna kanan. Area primer untuk testis kiri adalah area paraaortic pada tingkat hilum renalis kiri. Kemudian menyebar ke preaortic, iliaka kiri, dan nodus limf iliaka eksterna kiri. Tidak terdapatnya penyakit pada testis kiri, metastase bersilangan ke testis kanan tidak pernah teridentifikasi. Namun, metastase bersilangan dari testis kanan ke kiri sering ditemukan.

Penemuan Klinis A.Gejala Gejala yang paling sering ditemukan ialah pembesaran testis yang tidak terasa nyeri. Pembesaran biasanya gradual, dan ada sensasi berupa rasa berat pada testis yang tidak biasa. Pengobatan berupa terapi definitif yang tidak dilakukan (orchiectomy) dalam jangka waktu yang lama berkorelasi dengan insiden metastase. Sebanyak 10% pasien menunjukkan gejala yang berhubungan dengan keadaan metastase: -Nyeri punggung (metastase retroperitoneal yang melibatkan cabang persarafan) -Batuk dan sesak napas (Metastase pulmoner) -Anoreksia, nausea dan muntah (Metastase retroduodenal) -Nyeri pada tulang (Metastase tulang) -Pembengkakan ekstremitas inferior (Obstruksi Vena Cava) Sebanyak 10% pasien tidak menunjukkan gejala (asimtomatik) dan tumor terdeteksi secara tidak sengaja atau terdeteksi oleh partner seksual pasien.

B. Tanda Massa pada testis atau pembesaran testis yang difus banyak ditemukan. Massa biasanya terfiksasi dan tidak nyeri dan epididimis dapat dipisahkan dengan mudah dari massa tersebut. Hidrokel mungkin dapat timbul bersamaan dengan tumor testis dan mengaburkan diagnosa. Dengan pemeriksaan transiluminasi skrotum, dapat membantu membedakan dua keadaan tersebut. Palpasi abdomen dapat menunjukkan adanya pembesaran retroperitoneal, pemeriksaan nodus inguinalis, supraclavicular dan skalenus harus dilakukan. Ginekomastia terdapat sebanyak 5% dari semua Germ-Cell Tumor tetapi dapat ditemukan juga pada 30-50% dari tumor sel Sertroli dan sel Leydig. Keadaan ini sehubungan dengan interaksi banyak hormon yang kompleks yang melibatkan testosteron, estron, estradiol, prolaktin, dan HCG. Hemoptisis bisa terjadi pada pasien yang mengalami metastase paru.

C. Penemuan Laboratorium dan Petanda Tumor Pada pemeriksaan laboratorium, anemia dapat terdeteksi pada keadaan penyakit yang sudah lanjut. Tes fungsi liver dapat menunjukkan peningkatan nilai pada metastase hepar. Pemeriksaan fungsi ginjal (klirens kreatinin) dibutuhkan pada pasien dengan tahap penyakit yang sudah lanjut dan membutuhkan kemoterapi.

Petanda tumor merupakan indikator kerusakan selular, biokemikal, molekular atau genetik yang disebabkan oleh neoplasia. Pengukuran dengan petanda tumor memberikan suatu pandangan tentang klinis dari tumor. Pemeriksaan ini juga berguna jika tumor tidak dapat dideteksi secara klinis. Pada tumor testis, beberapa petanda biokemikal penting untuk diagnosis dan manajemen seperti AFP, HCG dan LDH. -AFP Alpha Fetoprotein (AFP) adalah glikoprotein yang digunakan untuk deteksi dan manajemen dari HCC. Kadar AFP akan meningkat pada fetus, menurun tajam setelah kelahiran, dan meningkat lagi selama masa kehamilan. Glikoprotein ini disintesis oleh hepatosit.

AFP diukur dengan pemeriksaan immunoassay.Konsentrasi AFP yang menunjukkan adanya tumor apabila kadarnya lebih tinggi dari 400 ng/ml yang diasosiasikan dengan ukuran tumor yang lebih besar. Kadar AFP meningkat pada keadaan kanker testis non-seminomatous, hepatitis, IBD, dan sirosis. -HCG Glikoprotein dengan massa molekular 38000 dalton dan waktu paruh 24 jam. Terdiri atas 2 subunit yaitu alpha dan beta. Subunit alpha sama dengan subunit alpha dari luteneizing hormone (LH), Follicle Stimulating Hormone (FSH), dan Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Subunit beta membantu aktivitas dari tiap hormon yang telah disebutkan serta pengukuran kadar hormon HCG yang lebih tinggi sensitivitasnya. Pria normal seharusnya tidak memiliki kadar HCG yang signifikan. Pada situasi lain, peningkatan HCG dapat ditemukan pada lebih dari 7% kasus seminoma. -LDH Lactic Acid Dehydrogenase (LDH) adalah enzim selular, normal ditemukan pada otot (polos, jantung dan rangka), hepar, ginjal dan otak. Peningkatan kadar LDH dapat ditemukan pada NSGCTs dan seminoma.

Pemeriksaan Imaging Tumor testis primer dapat diperiksa dengan cepat dan akurat menggunakan scrotal ultrasonography. Teknik ini dapat memperkirakan kapan massa benar-benar terletak intratestikular, dapat digunakan untuk membedakan tumor dengan patologis epididimis. Computed Tomography (CT-Scan) abdomen dan pelvis digunakan untuk memeriksa 2 area yang paling sering terkena penyebaran metastatik yaitu paru-paru dan retroperitoneum.

Terapi

Eksplorasi inguinal merupakan eksplorasi dasar yang memungkinkan untuk tumor testis. Terapi yang lebih jauh tergantung dari karakteristik histologis tumor dan staging klinis. A. Low- Stage seminoma Seminoma bersifat radiosensitif. Sekitar 95% dari semua staging I seminoma dengan radial orchiectomy dan iradiasi retroperitoneal ( 2500-3000 cGy), Radiasi dosis rendah biasanya ditoleransi dengan baik dan jika terdapat efek samping gastrointestinal sifatnya minimal. Kemoterapi dapat dipergunakan pada pasien yang relaps setelah terapi iradiasi. B. High-Stage Seminoma Pasien dengan seminoma yang massanya besar dan seminoma dengan peningkatan AFP harus diterapi kemoterapi primer. Seminoma juga sensitif regimen dasar platinum. Beberapa regimen yang sukses seperti cisplatin, etoposide dan bleomycin (PEB). Semua seminoma menerima regimen low-risk chemotherapy yang biasanya terdiri dari cisplatin dan etoposide.