Anda di halaman 1dari 7

NEURALGIA TRIGEMINAL UTOYO SUNARYO RSUD Dr M.

SALEH PROBOLINGGO
SUMMARY Trigeminal Neuralgia is disabling painful condition. It is characterized by sudden severe and intense attacks of stabbing or electricshock-like pain that are typically brief, lasting for a few seconds up to several minutes. Trigeminal Neuralgia is mostly unilateral, involving the innervations area of the trigeminal nerve. Two major types of trigeminal neuralgia are distinguished: the idiopathic or so called primary Trigeminal Neuralgia and the symptomatic or secondary Trigeminal Neuralgia. So far none of the many existing theories fully explain all known characteristic of Trigeminal Neuralgia. So far no specific clinical or laboratory test exists for the diagnosis of Trigeminal Neuralgia. At the present time, pharmacotherapy remains the mainstay of treatment of Trigeminal Neuralgia. In general, neurosurgical interventions are considered when medical therapy proves ineffective in controlling Trigeminal Neuralgia. Key words: Trigeminal Neuralgia, Etiology, Pathophysiology, Diagnosis, Treatment. =============================================================== Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari hari dan salah satunya dapat disebabkan oleh karena gangguan pada cabang saraf no 5 yaitu Nervus Trigeminus. Gangguan tersebut dikenal dengan penyakit Neuralgia Trigeminal atau dikenal dengan istilah lain Tic Douloureux yang berupa adanya keluhan serangan nyeri hebat diwajah salah satu sisi yang berulang dan dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai menit. Narasi pertama yang dicatat adalah oleh seorang doker dari Jerman Johanes Laurentius Bausch pada tahun 1671 yang mengalami nyeri disisi kanan wajahnya sehingga dia tidak bisa berbicara dan makan dan akhirnya mengalami malnutrisi. Kemudian istilah Tic Douloureux digunakan oleh seorang dokter dari Perancis Nicolaus Andre pada tahun 1756. (6) Definisi. Neuralgia Trigeminal ( NT) digambarkan oleh IASP ( International Association for the study of Pain ) sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus trigeminus.(8) Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas berupa nyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung singkat, jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul spontan. Terdapat trigger area diplika nasolabialis dan atau dagu. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang bervariasi. (9). Epidemiologi.

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar 40 tahun dengan rata rata antara 50 sampai 58 tahun , walaupun kadang kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan kasus neuralgia trigeminal pada anak laki laki usia 9 tahun. Pada wanita sedikit lebih banyak dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6 : 1. Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000.Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat (2,5). Anatomi. Saraf trigeminal atau saraf kranial ke 5 terutama memberi persarafan pada kulit muka, konjungtiva dan kornea, mukosa dari hidung , sinus-sinus dan bagian frontal dari rongga mulut , juga sebagian besar dari duramater. Saraf ini keluar dari bagian lateral pons berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris. Akar saraf yang lebih kecil, yang disebut juga portio minor nervi trigemini, merupakan akar saraf motoris. Berasal dari nukleus motoris dari saraf trigeminal dibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris, terutama mensarafi otot-otot pengunyah. Dalam perjalanannya akar saraf ini melalui ganglion disebelah medial dari akar sensoris yang jauh lebih besar, sebelum bergabung dengan saraf mandibularis pada saat melalui foramen ovale dari os. Sphenoid. Akar sensoris saraf trigeminal yang lebih besar disebut dengan portio major nervi trigemini yang memberi penyebaran serupa dengan akar-akar saraf dorsalis dari saraf spinal. Akarakar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal ( ganglion gasseri ) dan dari sini keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang maksilaris dan cabang mandibularis.Cabang pertama yaitu saraf optalmikus berjalan melewati fissura orbitalis superior dan memberi persarafan sensorik pada kulit kepala mulai dari fissura palpebralis sampai bregma ( terutama dari saraf frontalis ) dan suatu cabang yang lebih kecil ke bagian atas dan medial dari dorsum nasi. Konjungtiva, kornea dan iris, mukosa dari sinus frontalis dan sebagian dari hidung, juga sebagian dari duramater dan pia-arakhnoid juga disarafi oleh serabut, saraf sensoris dari saraf ophtalmikus. Cabang kedua, yaitu saraf maksilaris memasuki fossa pterygopalatina melalui foramen maksilaris superior memberikan cabang saraf zygomatikus yang menuju ke orbita melewati fissura orbitalis inferior. Batang utamanya yaitu saraf infra orbitalis menuju ke dasar orbita melewati fissura yang sama. Sewaktu keluar dari foramen infra orbitalis, saraf ini terbagi menjadi beberapa cabang yang menyebar di permukaan maksila bagian atas dari wajah bagian lateral dari hidung dan bibir sebelah atas. Sebelum keluar dari foramen infra orbitalis, didapat beberapa cabang yang mensarafi sinus maksilaris dan gigi-gigi molar dari rahang atas, ginggiva dan mukosa mulut yang bersebelahan. Cabang yang ketiga, merupakan cabang yang terbesar yaitu saraf mandibularis. Saraf ini keluar dari rongga kepala melalui foramen ovale dari os sphenoid, selain terdiri dari akar-akar saraf motoris dari saraf trigeminal, juga membawa serabut-serabut sensoris untuk daerah buccal, ke rahang bawah dan bagian depan dari lidah, gigi mandibularis, ginggiva. Cabang aurikulo

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

temporalis yang memisahkan diri sejak awal, mensarafi daearah didepan dan diatas daun telinga maupun meatus akustikus eksternus dan membrana tympani. Serabut serabut sensoris untuk duramater yang merupakan cabang cabang dari ketiga bagian saraf trigeminal berperan dalam proyeksi rasa nyeri yang berasal dari intrakranial. Terdapat hubungan yang erat dari saraf trigeminal dengan saraf otonomik/simpatis, dimana ganglia siliaris berhubungan dengan saraf ophtalmikus , ganglion pterygopalatina dengan saraf maksilaris sedangkan ganglion otikus dan submaksilaris berhubungan dengan cabang mandibularis. (2) Patofisiologi. (5) Patofisiologi dan etiologi sampai saat ini belum ada penjelasan yang pasti dan ada dua pendapat yang pertama mengatakan gangguan mekanisme perifer sebagai penyebab Neuralgia trigeminal dan pendapat kedua mengatakan gangguan mekanisme sentral. Gangguan saraf tepi sebagai penyebab NT didukung oleh data-data klinis berupa: 1. Ditemukannya peregangan atau kompresi nervus V. 2. Ditemukannya malformasi vaskular pada beberapa penderita NT. 3. Adanya tumor dengan pertumbuhan yang lambat. 4. Adanya proses inflamasi pada N.V. Mekanisme sentral sebagai penyebab NT didukung oelh data-data klinis sebagai berikut: 1. Adanya periode laten yang dapat diukur antara waktu stimulus terhadap trigger poin dan onset NT. 2. Serangan tak dapat dihentikan apabila sudah berlangsung. 3. Setiap serangan selalu diikuti oleh periode refrakter dan selama periode ini pemicu apapun tidak dapat menimbulkan serangan. 4. Serangan seringkali dipicu oleh stimulus ringan yang pada orang normal tidak menimbulkan gejala nyeri. 5. nyeri yang menyebar keluar daerah yang diberi stimulus. Kriteria diagnostik. (1) A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah atau nyeri di frontal yang berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit. B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut: 1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris. 2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam atau membakar. 3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan. 4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral. 5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali. C. Tidak ada kelainan neurologis.

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

D. Serangan bersifat stereotipik. E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan. Klasifikasi.(9) Menurut klasifikasi IHS ( International Headache Society ) membedakan NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya belum diketahui ( idiopatik ) Sedangkan NT simptomatik dapat akibat tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii. Sebagai indikator NT simptomatik adalah defisit sensorik n. Trigeminus, terlibatnya nervus trigeminus bilateral atau kelainan refleks trigeminus. Tidak dijumpai hubungan antara NT simptomatik dengan terlibatnya nervus trigeminus cabang pertama, usia muda atau kegagaralan terapi farmakologik. Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik (4). Neuralgia Trigeminus Idiopatik. 1. Nyeri bersifat paroxysmal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis. 2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul antara beberapa detik sampai menit. 3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama. 4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering mengidap dibanding laki-laki. Neuralgia Trigeminus simptomatik. 1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus atau nervus infra orbitalis. 2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali. 3. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial, berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ). 4. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada golongan usia. Etiologi Mengenai etiologi sampai sekarang juga masih belum jelas, seperti yang disebutkan diatas tadi tetapi ada beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi, dari berbagai kepustakaan disebut sebagai berikut. Seperti diketahui N. V merupakan satusatunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan keadaan sepsis sepanjang hidup. Keadaan sepsis tersebut dapat berupa karies gigi, abses, sinusitis, pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang kesemuanya diperkirakan dapat menjadi penyebab NT. Akan tetapi bukti lain menunjukkan banyak juga penderita dengan infeksi disekitar mulut, cabut gigi yang tidak menderita NT. Disisi lain, tidak jarang pula penderita NT yang ditemukan tanpa menderita infeksi seperti tersebut diatas.
( 5)

Dahulu diketahui bahwa NT berawal dari dikeluhkannya rasa nyeri area mulut pasca suatu prosedur dental sehingga berakibat munculnya diagnosis sebagai dry socket

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

pasca ekstraksi gigi. Oleh karena seringnya keluhan nyeri dirasakan pada gigi geligi atas atau bawah disatu sisi, maka penderita terdorong mencari pengobatan ke bagian gigi dengan asumsi nyeri tersebut berasal dari gigi. ( 1) Setelah dilakukan ekstraksi gigi timbul nyeri setelah 24-48 jam kemudian dan biasanya disebabkan adanya osteitis superfisial pada tulang alveolar. Pada pemeriksaan tidak menunjukkan adanya pembekuan darah setelah dilakukan ekstraksi maupun tidak ada nyeri lokal pada waktu dilakukan palpasi (3). Satu laporan kasus disebutkan kurang lebih sekitar 2 bulan setelah dilakukan endodontic treatment timbul nyeri paroxysmal yang tajam, dan makin bertambah frekwensinya, dan nyeri timbul bila ada trigger sentuhan ringan pada pipi kiri dan setiap serangan berlangsung 1-2 detik dan kadang sampai 5-10 serangan berulang, kemudian akhirnya didiagnosa sebagai Neuralgia Trigeminal (7). Pada satu penelitian kasus dari 48 penderita dengan NT , 31 penderita yang diobati sebelumnya telah mengalami 83 tindakan prosedur dental diantaranya ekstraksi tunggal, ekstraksi multipel, prosedur endodontik, complete denture, periapical surgery dsbnya. Kesimpulan hasil penelitian didapatkan adanya korelasi yang bermakna antara sejumlah pasien yang mendapat tindakan terapi dental dengan durasi terjadinya neuralgia trigeminal ( 8). Diagnosa (2,4,6) Pada saat ini belum ada tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa neuralgia trigeminal. Diagnosa neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri , kapan dimulainya nyeri , menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya , efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada penyakit herpes atau tidak, dsb. Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan, penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral.Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti CT scan kepala atau MRI kepala. CT scan kepala dari fossa posterior bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang tidak terlalu kecil dan aneurisma. MRI sangat bermanfaat karena dengan alat ini dapat dilihat hubungan antara saraf dan pembuluh darah juga dapat mendeteksi tumor yang masih kecil, MRI juga diindikasikan pada penderita dengan nyeri yang tidak khas distribusinya atau waktunya maupun yang tidak mempan pengobatan. Indikasi lain misalnya pada penderita yang onsetnya masih muda, terutama bila jarang jarang ada saat saat remisi dan terdapat gangguan sensisibilitas yang obyektif. Selain itu harus diingat, bahwa neuralgia trigeminal yang klasik dengan hanya sedikit atau tanpa tandatanda abnormal ternyata bisa merupakan gejala gejala dari tumor fossa posterior.

Diagnosa Banding. ( 1,5) 1. Post herpetic neuralgia

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cluster headache Glossopharingeal neuralgia Kelainan temporomandibuler. Sinusitis Migrain Giant cell arteritis Atypical facial pain

Pengobatan (9) Terapi Farmakologik. Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200mg sehari ) dan oxcarbazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of NeurologyEuropean Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat. Dalam publikasi mutakhir dari The Neurologist dinyatakan carbamazepine merupakan terapi lini pertama , sedangkan terapi lini kedua adalah Oxcarbazepine, gabapentin, phenytoin. Terapi lini ketiga adalah lamotrigin dan baclofen. Pregabalin yang telah terbukti efektif dalam terapi nyeri neuropatik mungkin juga bermanfaat pada terapi neuralgia trigeminal. Terapi non Farmakologik. Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan. Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian disatal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain, alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan radiofrekwensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus.

Kesimpulan:

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adalah pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan dengan cara pembedahan. Daftar kepustakaan: 1. Aulina S. Trigeminal Neuralgia, Pertemuan Ilmiah Nasional I Kelompok Studi Nyeri Perdossi, Menado 2005, hal: 162-170. 2. Leksmono P. Neuralgia Trigeminal, PKB III Ilmu Penyakit Saraf, Nyeri : Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, 1997, hal : 19-35. 3. Mansour M.H, Cox S.C: Patients presenting to the General Practitioner with pain of dental origin , MJA ,2006;185: 64 -67. 4. Mardjono M, Sidharta P, Saraf Otak kelima atau Nervus Trigeminus dalam Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2008: hal 149 158. 5. Meliala L . Neuralgia Kranial, dalam Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS dkk, Nyeri Neuropatik: Patofisiologi dan Penatalaksanaan, 2001: hal 129-137. 6. Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S, Diagnosis and Management of Trigeminal Neuralgia, Columbia Dental Review, 2000 ; 5: 4-7. 7. Spencer C.J, Neubert J.K, Gremillion H, et al : Toothache or Trigeminal Neuralgia : Treatment Dilemmas ,The Journal of Pain, 2008; vol 9, 9: 767 770. 8. Tesseroli de Siqueira S.R.D , Marinho Nobrega J.S, Souza Valle L.B et al: Idiopathic Trigeminal Neuralgia: Clinical Aspects and Dental Procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod, 2004 ; 98:311-315. 9. Wirawan RB. Manajemen Neuralgia Trigeminal, dalam Sjahrir H, Anwar Y, Kadri A.S, Neurology Up Date 2009, hal : 69-72.

Dibacakan pada Acara Seminar Sehari PDGI Cabang Probolinggo , Hotel Bromo View Tgl 20-02-2010